肌松药 PPT课件

• 2：非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗：
• A:胆碱酯酶抑制剂：新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加 神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松 药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、 支气管痉挛和心率下降等毒碱样症状，延长须同时应用抗胆 碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。
• 2：选用中、短效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及 神经肌肉传导功能较快恢复！
• 3：应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉 药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少 剂量。
• （1）间断静注肌松药：通常间隔30分钟追加初量的1/5---1/3的 中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对 肌松的要求。
• 1：呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血 症和高碳酸血症。
• 2：咽部。喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返 流误吸的风险。
• 3：咳嗽无力，无法有效排除气道分泌物，引起术后 肺部的并发症
• 4：颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。 • 5：患者感觉乏力、复视等征象。
肌松药残留阻滞作用的原因
肌松药残余作用的拮抗。
• D:拔出气管导管后，应在手术室或者恢复室严密观察患者的 神智、保护性反射、呼吸道通畅度及氧合状态，至少30分确 保患者安全。
• E:监测肌力恢复情况，注意Байду номын сангаас效的个体差异.
肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 1：去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗：去极化肌松药至今没 有安全的拮抗药，因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最 好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质紊 乱与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂。
• 7：腹腔镜手术患者
腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压＜12mmhg以减少腹 内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤， 同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应 注意术后肌松药残余作用的诊治！
肌松药残留作用的防治
• 尽管临床上已广泛使用中、短时效的肌松药，并对其 药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作 用仍时有发生，严重者可危及生命！ • 肌松药残留阻滞作用的危害！
之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用！
• 分类：1：作用机制的分类。
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2: 时效不同的分类。
作用机制的分类
• 1：去极化类肌松药 • 代表药：氯化琥珀胆碱（司克林）
目前唯一一个去极化的肌松药 2：非去极化类肌松药 • 代表药：筒箭毒碱 （箭毒） • 种类繁多 • 各有利弊
什么样的肌松药才理想
• 条件：作用强，起效快，时效短，恢复快， 无蓄积，毒性低，无组胺释放、心血管和 其他不良反应，消除不依赖肝肾功能，代 谢产物不再有肌松效能，阻滞性质为非去 极化，能为抗胆碱酶药拮抗。
使用的目的
• 肌松药的使用使得外科学发展得到了长足 的发展！
• 不再依靠深麻醉来达到肌松要求，从而减 少了深麻醉带来的诸多弊端，已成为全麻 中不可缺少的辅助用药。
• 但由于肌松药没有镇静和镇痛作用，不能 取代镇静和镇痛药，切不可单独应用！
使用的目的
• 1：消除声带活动，顺利完成气管内插管 • 2：满足手术、诊断、治疗对肌松的要求 • 3：减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直 • 4：消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步
• 拮抗的效果与其拮抗药的剂量和拮抗时的肌松强度密切相 关。
肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 拮抗时机：
• A:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。 • B:拮抗药的剂量：新斯的明0.04—0.07mg/kg,最大剂量5mg,起
效时间2min,达峰时间7—15min，作用持续时间2小时。 • C:用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全，新
• 临床上尚无一种药物符合上述条件！尚待 研发！
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时效不同的分类
• 1：超短效 • 氯化琥珀胆碱（司克林） • 2：短效：米库溴铵（美维松） • 3：中效：维库溴铵（万可松，仙林），罗
库溴铵（爱可松），阿曲库铵，顺势阿曲 库铵等等！ • 4：长效：泮库溴铵 • 除司克林外其余均为非去极化类肌松药！
如何选择
• 气管内插管或置入喉罩 • 1：选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短插管和置入
喉罩的时间，维持气道通畅、防止返流误吸，降低诱导期血流 动力学变化！ • 2：起效最快的肌松药是：琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期 应用司克林后短时间内追加司克林有可能引起重度心动过缓甚 至心搏骤停。琥珀胆碱引起的副反应较多，应严格掌握其适应 症和禁忌症！ • 3：用非去极化肌松药气管内插管其剂量为2—3倍ED95，喉罩置 入其剂量为1 —2倍ED95 增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应的延长作用 时间和可能增加不良反应！
• 4：新生儿和婴幼儿
• 小儿肌松药的ED95与成人不同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的 插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段的小儿使用阿曲 库铵后恢复都快，婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲 库铵延长5—10分钟，短小手术时应与重视。米库溴铵在小儿起 效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，时间 较短的手术可代替琥珀胆碱的使用，但该药有明显的组胺释放作 用，特别是在剂量过大、注射过快时。
表1，表2的注释
• 表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。 因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入 麻醉时其临床作用时间将延长。
• 建议：吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予 追加剂量的间隔时间延长！
如何选择
• 全麻维持期
• 1：根据手术对肌松程度的要求，应相应调整肌松深度，肌松药 的追加时间和剂量应根据肌松药的特性，患者的病理、生理特 点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定！
• 4：常用的肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间和 追加剂量见表1和表2
表1：常用肌松药的ED95（mg/kg)
肌松药
新生儿 婴幼儿 儿童 成人
琥珀胆碱 米库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 泮库溴铵
0.625 0.226
0.047
0.729 0.065 0.226 0.043 0.225 0.048 0.052
1.0—1.5 0.2—0.25 0.5—0.6 0.15—0.2 0.6—1.0 0.1—0.2 0.08—0.12
0.75—1.0 2—3 2—3 1.5—3 1—1.5 1.5—3 2.9—4
7—11 15—20 30—45 45—68 36—53 41—44 86—100
---0.05 0.10 0.02 0.10 0.02 0.02
• 4：术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非 去极化肌松药，因为之后给予的肌松药效果会出现显著 改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某 些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药！
特殊患者肌松药的选择
• 1：剖宫产、孕妇
• 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏 障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道， 原则上选用起效快、时效短的肌松药，并要警惕返流、 误吸！
斯的明有封顶效应，不能无限增加剂量，如果已达到最大剂量， 再予追加，不仅不能拮抗肌松而且会出现不良反应（胆碱能危 象）----睫状肌痉挛、心律失常、冠脉痉挛。
• 2：ICU患者
• 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极 低，如需应用须先给于镇静和镇痛药，调整呼吸机模 式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑 使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加药物 前应有肌力已经恢复的客观指标.
• 长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌 纤维溶解，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可导致脱 机困难！
• 6：肝、肾功能严重受损导致体内肌松药代谢、消除障碍。 • 7：神经肌肉疾病！
肌松药残留阻滞作用的评估
• 1：肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确 的肌松监测仪是:加速仪（TOF-Watch SX)，如TOFr＜0.9提示存 在肌松药残留阻滞作用。
• 2：临床体征： • A:清醒、呛咳和吞咽反射恢复 • B:头能抬离枕头持续5秒以上。 • C:呼吸平稳、频率10—20次/分，最大吸气压＜50cm H2o.
• 5：多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松1 小时，而3岁以上的患儿肌松作用只能维持20分钟左右，因此该 药对于新生儿和婴幼儿应视为长效肌松药。
• 6：婴幼儿作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。
• 婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是在第二次注射肌松药 后，阿托品作为术前用药对患儿是有益的！
• 1：未能根据患者病情特点，合理选用肌松药. • 2: 肌松药剂量不合理长时间反复多次应用中、长时效非去极
化肌松药。
• 3：复合应用了与肌松药有协同作用的药物。 • 4：个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗性疾病患
者，肌松药作用时间延长。
• 5：低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡延长肌松药的代谢和排 泄。
• （2）持续静脉注射肌松药：按手术时间对肌松深度的不同要求， 调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续输注时应监测 肌力变化。可持续静脉输注短时效肌松药，应慎用持续静脉注 射中时效肌松药。
• 不宜持续静脉注射长时效肌松药。
• 同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一 个滞后过程！
• 3：肝、肾功能不全患者
• 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾 功能对肌松药消除由相互代偿作用，但肝、肾功能严重 受损时应避免使用经肝肾代谢的药物，如长时效肌松药 （派库溴铵）禁忌应用于肾功能受损的患者，肝功能受 损时应避免使用经肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁 排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化， 重复使用可能出现蓄积作用。对肝肾功能同时受损的患 者可选用经“Hofman”消除的顺阿曲库铵，但要注意内 环境改变对其“Hofman”消除的影响，以及其代谢产物 经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。