心律失常

心律失常

(一) 成人缓慢性心律失常1.成人缓慢性心律失常的识别：(1)缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。当心动过缓引起相关临床症状时，心率一般(2)临床症状和体征：胸部不适或疼痛，气短，意识水平降低，虚弱，疲劳，头昏，黑朦，低血压，癫痫样发作、先兆晕厥或晕厥等。ICU患者常表现为心电监护显示心动过缓，伴或不伴相关的逸搏以及频繁的室早或室性心动过速，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。(3)心电图检查特征性表现：窦性心动过缓、PR间歇延长、窦性停搏、一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室传到阻滞、室内传导阻滞等。2.缓慢型心律失常常见原因：除心脏原发疾病外，严重感染、使用抗心律失常药物、中毒以及疾病终末状态均可导致心动过缓。心脏原发疾病包括：(1)病态窦房结综合征窦性心动过缓窦房阻滞窦性静止心动过缓-心动过速变时性功能不全(2)心脏传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞双分支或三分支阻滞3.处理流程：关键问题：是心动过缓导致了患者的症状还是其他疾病导致了心动过

缓？决策点、：血流灌注是否充足？4.注意事项：（1）识别是否存在心动过速；（2）查找并治疗潜在病因，该过程必须保证：维持患者气道通畅；必要时辅助通气；检测血氧饱和度；有低氧血症时吸氧；监测血压和心率，进行12导联心电图检测，建立静脉通道；询问病史并进行体查，查找并治疗可逆性病因。（3）判断症状和体征是否由心动过缓导致（关键问题）必须排除由心肌功能障碍、呼吸功能功能障碍导致的症状和体征（4）判断血流灌注是否充足（决策点）如果患者血流灌注充足，观察并监测；如果患者血流灌注不足，给予干预处理。5.心动过缓的药物治疗阿托品：首剂推注0.5mg,每3-5分钟重复推注1次。最大剂量不超过3mg。注意：急性冠脉缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介导的心率增加可能使缺血恶化或增加梗死范围。存在2度莫氏II型或3度房室传导阻滞以及有新发宽QRS波型的3度房室传导阻滞患者，切勿依赖于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而进一步减慢心率。多巴胺：每分钟2-10μg/kg静脉泵入。肾上腺素：每分钟2-

10μg静脉泵入。异丙肾上腺素：每分钟0.5-2μg静脉泵入。6. 经皮起搏治疗：（1）定义：经皮起搏（TCP）治疗通过皮肤将电极起搏通过皮肤转到心脏上。许多除颤装置增加了起搏模式。TCP是在缓慢型心律失常血液灌注不能维持条件下，非药物紧急治疗措施之一。（2）TCP适应症：

血流动力学不稳定的心动过缓；急性心肌梗死后伴有：有症状的窦性心动过缓，莫氏2度II型及3度房室传导阻滞，新发左侧、右侧或交替性束支传导阻滞或双束支传导阻滞；伴有室性逸搏心律的有症状的心动过缓。（3）注意事项：在起搏前应当给予患者镇定剂。如果经皮起搏不能获得电夺获和机械夺获，应给予患者多巴胺或肾上腺素，并依照专家意见准备经静脉心脏起搏。严禁对低体温患者进行TCP，也不推荐对心搏停止患者进行TCP；有意识的患者可能需使用镇痛剂以缓解不适，除非会导致病情恶化；请勿通过颈动脉搏动确认机械夺获，电刺激会导致类似于颈动脉搏动的肌肉抽搐。7.经静脉心脏起搏治疗：经药物治疗或皮起搏治疗仅能获得暂时的血流灌注改善，应寻求专家指导并准备经静脉心脏起搏。成人缓慢型心律失常经静脉心脏起搏治疗适用于窦房结功能障碍，心房内、房室结及心室内各种传到障碍、迷走神经兴奋导致的心动过缓不能满足基本生理需要。8.评估对治疗的反应：目标是确保临床症状的改善，而非准确的心率。有心动过缓导致的症状，通常在心率提高到60-70次/分时，会出现病情改善。（二）成人快速性心律失常1.成人快速性心动过速的识别：（1）定义：心率>120次/min。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动(AF)、心房扑动、室上性心动过速（SVT）、室性心动过速(VT)及宽QRS快速心律。（2）临床

症状和体征：伴有低血压，急性意识状态改变，休克征象，缺血性胸部不适，急性心力衰竭等表现。ICU患者常表现为心电监护示心动过速，呈窦性或其他快速心律，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。（3）心电图检查特征性表现：心电图呈窦性或其他快速心律。AF：心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为350-600次/min，P-R间隔完全不规则，心室率大多为

100-160次/min。SVT：心电图表现为心率在160-220次/min，心律规则，房性者P波变形，P-R间期>0.11s，房室结性者无P波或逆形，P波,P-R间期宽QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率>120次/min。有时不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。VT：QRS波群宽大畸形>0.12s,频率在100-220次/min，房室分离、心室夺获或心室融合波。2.快速性心律失常常见原因：心脏原发基础疾病、疼痛、容量不足、电解质失衡（特别是钾镁）、药物（抗心律失常药物、血管活性药物等）均可导致心动过速。心动过速包括窦性心动过速、房颤、心房扑动、折返性SVT、单相波VT、多相波VT、不稳定型宽QRS波形VT。3.成人快速性心律失常的处理流程关键问题: 血流动力学是否稳定？决策点：是否有宽QRS波型？

≥0.12s4.注意事项：（1）识别是否存在心动过速；（2）查

找并治疗潜在病因，该过程必须保证：判断是否有呼吸运动增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧体征,必要时辅助通气；检测血氧饱和度；有低氧血症时吸氧监测血压和心率，建立静脉通道询问病史并进行体查，查找并治疗可逆性病因，如镇痛、补充循环容量、纠正电解质失衡、停用诱发心律失常药物等。（3）判断是否存在血流动力学不稳定的症状和体征（关键问题）医务人员应在评估早期对患者进行12导联心电图检查但是，血流动力学不稳定的患者需要立即进行电复律如果患者不稳定，则不应为进行12导联心电图检查而延误即时电复律（4）判断是否有宽QRS波形（决策点）窄QRS波形心动过速：窦性心动过速，房颤，心房扑动，AV折返SVT，AV结折返SVT 宽QRS心动过速：单性性VT，多形性VT规则或不规则心动过速:不规则窄QRS波形心动过速很可能是房颤（5）血流动力学稳定的窄QRS心动过速的药物治疗腺苷（快速推注腺苷可能导致心搏骤停，要做好除颤准备）：亦可用ATP 替代。二者推荐剂量一致，6mg于l-3s内静脉推注，随之注入20ml生理盐水。快速给药后常有短暂的心脏停顿（可达15s）。如注射后1-2 min内无反应，可再给12mg更大剂量给药。服用茶碱者对腺苷不太敏感，可能需要较大剂量。β受体阻滞剂：静脉给药可快速起效。美托洛尔：2.5-5mg，缓慢静注。每15分钟可重复一次，直至总量