2021卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识(全文)

2021卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识（全文）【摘要】卵巢子宫内膜异位囊肿是指功能性的子宫内膜细胞生长于卵巢，伴随生理性月经周期出血、积血而形成囊肿样改变。

超声引导穿刺硬化治疗是治疗卵巢子宫内膜异位症的重要方法，能以最小损伤和代价达到痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的效果。

卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、证据不充分、各地采用的治疗方法差异较大、效果评价方法不一等问题。

部分医师对该病综合治疗的理念还不熟悉，尤其对穿刺联合药物治疗了解有限。

为此，编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展的基础上，制定了本专家共识，旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用，以丰富卵巢子宫内膜异位囊肿治疗方法，改善治疗效果，提高患者生活质量。

本共识也将综合各方面意见定期更新，以保证时效性和准确性。

【关键词】卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫内膜异位症；超声；硬化治疗；专家共识子宫内膜异位症(endometriosis)是指功能性的子宫内膜细胞生长于子宫腔内膜以外的部位，伴随生理性月经周期出血、积血而形成的疾病。

在生育年龄女性中，子宫内膜异位症发病率约10%，全球近2亿人患病。

文献报道除了尚未见发生于脾脏和心脏，子宫内膜异位症可累及全身各脏器，尤以卵巢、宫骶韧带最常见。

子宫内膜异位症分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他部位型。

卵巢型子宫内膜异位症又分为微小病变型和囊肿型，其中囊肿型多称为子宫内膜异位囊肿(endometriosis cysts)，约占子宫内膜异位症的40%，因囊内陈旧性积血多呈“巧克力样”改变，临床上常称为“巧克力”囊肿。

卵巢子宫内膜异位囊肿可导致盆腔机械占位和卵巢功能紊乱，出现痛经、不孕及囊肿破裂等。

手术是目前常用治疗方法，但存在卵巢组织丢失、卵巢储备功能降低、术后5年复发率高等难点。

近年来，学者们逐渐形成以最小损伤和代价获得痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的治疗理念，体现对生命、器官、生育和个体的尊重。

自Akamatsu等于1988年首先报道超声引导穿刺卵巢子宫内膜异位囊肿无水酒精硬化治疗以来，该技术已取得较好临床疗效。

2013年国内余松远等和闻应时等相继报道了新型硬化剂聚桂醇在子宫内膜囊肿硬化治疗中的应用，拓宽了硬化剂药物的选择。

2015年，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组撰写的《子宫内膜异位症的诊治指南》中指出，“年轻需要保留生育功能的卵巢子宫内膜异位囊肿，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗”；对于复发性囊肿，“建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗”。

但是，卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、各地采用的治疗方法差异较大及效果评价不一等问题。

为此,编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展基础上，制定了本专家共识，旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用。

本共识也将综合各方面意见定期更新，以保证时效性和准确性。

同时根据相应文献支撑或编写组专家临床经验，共识对不同等级的证据赋予相应的推荐强度(表1)，突出本专家共识遵循循证医学的科学理念。

1.卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准根据临床、影像学及实验室检查综合判断，主要有以下诊断线索。

1.1生育期女性，伴或不伴有痛经、不孕。

1.2超声表现：①盆腔内大小不等的圆形或椭圆形无回声区；②囊内伴细小密集回声或呈“云雾状”、“毛玻璃样”改变；③囊壁毛糙、增厚；④探头推挤囊肿与子宫，显示二者粘连不易分开；⑤囊肿大小随月经周期而变化。

按超声表现可分为3型：Ⅰ型(单纯均匀囊肿型)，单一囊性病灶，边界清晰，囊内呈无回声或密集点状回声；Ⅱ型(多囊分隔型)，病灶由多个互不相通的无或“云雾状”回声区组成，有粗细不等的间隔或皱褶; Ⅲ型(混合回声型)，病灶内部回声杂乱，部分可见随体位移动的密集回声团块(图1)。

图1 卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像分型A：单纯均匀囊肿型(Ⅰ型)B：多囊分隔型(Ⅱ型)C：混合回声型(Ⅲ型)1.3 MRI检查：①囊壁厚薄不均匀；②囊肿反复出血而致囊壁破裂，囊液外渗后被重新包裹，可形成大囊肿周围伴小囊肿的“卫星囊”；③T1WI 多呈高信号表现，T2WI 信号因出血时间不一，存在较大的变异(图2)。

图2 卵巢子宫内膜异位囊肿MRI检查A：T1WI 呈高信号B：T2WI呈低信号1.4实验室检查：①血清糖类抗原125(Carbohydrate antigen 125, CA125)、糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199, CA199)升高；②血清人附睾蛋白4(human epididymis protein 4, HE4)不升高。

2.适应证2.1Ⅰ型囊肿，且囊肿直径>4 cm；不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染者。

专家意见：术后复发再次手术时，粘连增加了手术难度，可能加重卵巢功能损伤，再次手术的临床受益小，此时超声引导穿刺硬化治疗优势明显。

囊肿合并感染时，穿刺引流及药物冲洗治疗效果确切。

推荐强度：A，强烈推荐。

循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊。

2.2Ⅰ型囊肿且直径>4 cm；有生育愿望、备孕或体外受精- 胚胎移植(IVF-ET)前，不愿或不能手术者。

专家意见：超声引导穿刺抽液硬化治疗，有利于快速简便地消除囊肿对卵巢和输卵管的压迫，有利于卵巢排卵、输卵管伞拾卵，有利于患者自然妊娠和体外受精- 胚胎移植。

推荐强度：B，积极推荐。

循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。

2.3Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊肿且直径>4 cm；无生育愿望、不愿或不能手术者。

专家意见：无症状、无生育愿望的卵巢子宫内膜异位囊肿，除了药物治疗或随访外，超声引导穿刺抽液硬化治疗具有疗效确切、创伤小、治疗成本低等明显的优势。

推荐强度：C，推荐。

综合专家意见，利大于弊。

2.4卵巢子宫内膜异位囊肿破裂而生命体征正常者，不愿或不能手术者。

专家意见：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，流出的陈旧性血性囊液可引起腹膜炎。

临床实践证明，当无活动性失血、生命体征稳定时，采用超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗等综合处理，可以避免急诊开腹手术，获得临床治愈效果，利大于弊。

推荐强度：D，不反对推荐。

基于专家意见，超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗联合药物治疗能获得确切疗效。

2.5Ⅱ型囊肿，直径>4 cm；多发性囊肿或囊内分隔多于3条；伴有大小便不畅、肾盂积水等症状和体征；有生育愿望、不愿或不能手术者。

专家意见：超声引导穿刺抽液硬化治疗多发或多条分隔的多房囊肿治疗不彻底，容易复发，临床疗效不确切。

推荐强度：E，不推荐。

改善临床结局不确定，需要结合其他方法。

2.6一侧或双侧附件区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊肿，疑似伴有肿瘤性病变者，CA125≥200 U/ ml，HE4 异常升高。

专家意见：由于卵巢恶性肿瘤穿刺可能改变其临床分期，当囊肿怀疑为恶性肿瘤病变时，不主张穿刺硬化治疗。

推荐强度：F，强烈不推荐。

反对的循证证据充足，利弊无法评估。

2.7卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠3个月以上，囊肿挤压妊娠子宫、膀胱或结肠等，引起大小便不适等症状和体征者。

专家意见：为防止药物对胎儿的影响，以及硬化剂吸收发热可能干扰临床处理。

因此，本法仅限于临床需要时行穿刺抽液和冲洗处理，不建议硬化剂治疗。

推荐强度：C，推荐。

基于临床应用的专家意见，利大于弊。

3.禁忌证3.1不能排除伴有恶性肿瘤病变的囊肿。

3.2无安全穿刺路径，经采取辅助措施后仍不能避开大血管、肠管等重要脏器者。

3.3患者一般状况差，不能配合完成穿刺过程者。

3.4患者正值月经期、排卵期和(或)正在抗凝药物治疗期间。

3.5有严重出血倾向，凝血机制障碍者。

专家意见：条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺操作方法或操作者技能的风险性等。

推荐强度：F，强烈不推荐。

反对的循证证据充足，利弊无法评估。

4.穿刺前评估4.1临床评估4.1.1一般评估：穿刺前了解病程、症状和体征变化、诊疗过程、生育情况,以及既往史、家族史、过敏史、是否服用抗凝血药物等，有无其他基础疾病等。

经阴道穿刺者需检查白带清洁度(Ⅱ度以内)，并排除霉菌、滴虫、结核、细菌性阴道炎等。

4.1.2痛经评估：①痛经程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)，“0”代表无痛，“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛[30]，记录疼痛程度、疼痛类型及随月经周期变化情况；②评估月经情况，并记录月经周期、月经量及末次月经等。

4.2 超声评估4.2.1囊肿大小评估：术前测量囊肿体积，以估测囊液量、硬化剂用量。

采用椭圆球体公式V=0.52·d1·d2·d3计算囊肿体积(V的单位为ml；d1 、d2 、d3为囊肿的3 个相互垂直平面的直径，单位为cm)。

月经末期因囊内有新鲜出血，囊肿体积可增大，囊肿破裂常发生于此期。

4.2.2囊内容物评估：卵巢子宫内膜异位囊肿持续时间越久，囊液越浓稠。

部分囊肿内见密集回声，类似实性团块，随体位改变可缓慢移动或不移动。

超声造影检查有助于排除合并卵巢恶性肿瘤的风险。

4.2.3血供评估：囊肿穿刺前常规应用彩色多普勒血流成像评估囊壁和囊内血流信号，同时了解穿刺路径上是否存在明显血管。

囊肿贴近、压迫髂血管时，应常规开启彩色多普勒血流成像识别髂血管以防误穿。

4.2.4囊肿与周围结构关系评估：观察子宫、卵巢、囊肿与肾、输尿管、膀胱、直肠等组织结构的关系。

卵巢子宫内膜异位囊肿常与子宫粘连固定，卵巢结构呈扁平状贴附于囊肿表面甚至可被包埋于囊肿内。

4.3 MRI评估MRI有助于卵巢子宫内膜异位囊肿与子宫肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔肿瘤的鉴别诊断，有助于对盆腔脏器、囊肿及周围的细微结构、淋巴结肿大等进行评估，穿刺前应列为常规检查以便制定合理的治疗方案。

4.4其他术前检查评估4.4.1常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，全面了解患者术前全身一般情况。

4.4.2性激素：常规检查雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、催乳素(PRL)水平，了解术前卵巢功能，便于术前、术后卵巢功能的对比以及雌激素相关疾病的鉴别诊断。

不孕者同时查抗穆勒管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)。

4.4.3肿瘤标志物：检查血清CA125 、CA199可轻中度增高，增高幅度与盆腔粘连和病灶深层浸润腹膜有关，可作为治疗后疗效观察指标之一。

HE4是卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌鉴别诊断的重要指标。

4.5知情同意：穿刺前应进行详细评估和掌握治疗适应证，严格执行医疗安全等各项规章制度。