GZTJJLJS-NO电梯定期检验原始记录

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电梯定期检验自检记录

电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位：
自检日期：
填写说明
1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。

2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）等法规、标准制定。

3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。

6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

信息表
仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2 号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

附录1数据记录表
附录2电梯平衡系数测试记录
附录3 记事栏。

强制驱动电梯定期检验原始记录格式

原始记录编号：
检验意见通知书编号：强制驱动电梯定期检验原始记录
使用单位：
注册代码：
设备代码：
设备名称：
设备类型：
设备型式：
检验日期：
驻马店市特种设备检测检验所
量项目，应在检验结果栏填写实测数据；不符合项需在备注栏做简要说明。

2、本记录应至少由2名持相应资格的检验人员签字，并有其中1名校核，经审核人员审核后可转入检验
报告出具环节。

注：1、如果检验时发现曳引轮绳槽的磨损（2.8项）可能影响曳引能力时，需进行8.11项试验；
2、对于轿厢面积超过规定的载货电梯时，需进行8.12项试验；
3、项目对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可不检验标有★的项目或
者按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验；
4、2.10（1）项仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

电梯自检原始记录

△
7
安
全
装
置
12、基础周围应设置防护围栏，围栏门应设置机械锁止装置和电气安全开关，且动作正常。
△
13、底架上应设置吊笼和对重用缓冲装置。应设置对重防脱轨保护装置。
14、应设置层门与吊笼电气或机械连锁装置，层门锁止装置完好。
15、吊笼上应设置一对以上的防坠安全钩。
△
16、上限位开关、下限位开关动作正常。
样品编号
生产单位
出厂日期
监理单位
安装日期
施工单位
自检日期
工程地址
联系人
及电话
工程名称
自检
单位
签章
安装单位（章）
安装负责人：
年月日
施工单位（章）
项目负责人：
年月日
监理单位（章）
监理人员：
年月日
序号
检验
项目
检验内容及标准
缺陷1、应有产品标牌，产品合格证。
2、应有产品使用说明书及有关技术文件。
2
基础
3、基础应有排水设施。
3
外观
检查
4、金属结构件无扭曲、变形；油漆涂刷均匀。
5、架体与附着装置不允许与脚手架连接。
△
4
架体
6、导轨架自由端高度，不超过说明书规定。
7、附墙架首次附着离地距离、附墙架间距不得超过说明书规定；导向装置完好无损。
8、导轨架横、竖两个方向安装垂直度公差值不得超过下表规定：
△
导轨架设高度m
≤70
70～100
100～150
150～200
＞200
垂直度偏差mm
≤1‰
≤70
≤90
≤110
≤130
5

电梯定期检验记录

文件编号：XXXXX-XXX-2010报告编号：XXX电梯定期检验记录（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位使用单位地址治理部门联系人联系电话使用单位代码安全治理人员维护保养单位联系人维保电话设备代码使用登记证编号注册代码设备类型□乘客电梯□载货电梯设备名称□曳引式客梯(3110)；□观光电梯(3150)；□病床电梯(3170)□曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：设备型式检验结论□合格□不合格检验人员校核检验日期年月日下次检验日期年月日陕西省质量技术监督局制填写讲明1、本记录适用于有机房曵引驱动电梯的定期检验。

由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏。

2、记录应用签字笔或钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

数据修约要求按有关文件执行。

3、当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消逝。

4况、依据有关安全技术规范通过扛改方式在旁进行修正填写。

未选取时，可留空。

5、检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写。

6、“备注”、“记事”栏的填写：a、“备注”栏填写检验人员认为需要在报告中记载的事项。

b、“记事”栏填写检验人员认为需要注明但无需在报告中记载的事项。

7、检验项目“检验结果”栏的填写：7.1、A、B类检验项目“检验结果”栏的填写：a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；b、未要求测试数据的项目但有需要讲明的项目，应当以简明扼要的文字讲明；未要求测试数据要求且无需讲明的项目用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“×”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检验结果。

有机房客梯定期检验记录

说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009)制定。

2、本检验记录适用于曳引式有机房电梯的定期检验。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本检验记录与检验报告一起存档。

5、本检验记录必须有检验人、校核人签字及检验日期。

6、无检测数据要求的项目，记录检验的情况和说明7、原始记录中使用统一的简单标记，表明检验结论。

规定如下：项目合格的打“√”，不合格的打“×”，无此项的划“∕”。

8、检验结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据。

检验记录序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1 B 1技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；合格合格(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；合格(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；合格(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；合格(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证合格2C2机房及相关设备2.1通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手。

05液压电梯定期检验原始记录(08.8)

记录编号：报告编号：液压电梯定期检验原始记录注册代码使用单位检验日期黔东南州锅炉压力容器检验所共10页第1页使用须知一、.本记录适用于液压电梯的定期检验。

二、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效；如需更改，由检验员采用划二扛，填写签更改后的结果并签上更改人名字和日期，方为有效。

三、本记录中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”一栏填写实测或经统计、计算处理后的数据；其他项目在“检验结果”栏中填写要求：合格者，打上“√”；不合格者，打上“×”；无此项目时，划上“/”。

在“结论”一栏中填写要求：合格者打上“√”；不合格者打上“×”；无此项目时，打上“/”。

需说明的，可填写说明。

四、检验所用仪器、设备必须在计量检定有效期内，且精度符合规程附录1中有关规定，并在记录仪器设备栏后面打“√”五、因为电梯层站原因，本记录后面的图表无法全部记录该项内容时，应贴相应内容的附页，此附页也作为本记录的一部分。

六、原始记录应当有检验人员的签字和检验日期，并应有校核人员的校核签字七、本记录项目编号中带“※”项为重要项目。

八、本记录由黔东南州锅炉压力容器检验所制定，在本单位内使用。

关于严重事故隐患的界定—摘自国质检法[2003]206号文件“关于实施《特种设备安全监察条例》若干问题的意见”有下列情形之一的，可认定为严重事故隐患：1、使用非法生产特种设备的；2、超过特种设备的规定参数范围使用的；3、缺少安全附件、安全装置，或者安全附件、安全装置失灵而继续使用的；4、使用应当予以报废或者经检验检测判为不合格的特种设备的；5、使用有明显故障、异常情况的特种设备，或者使用经责令改正而未予改正的特种设备的；6、特种设备发生事故不予报告而继续使用的。

共10页第2页液压电梯定期检验原始记录共10页第4页共10页第5页共10页第6页共10页第7页共10页第8页附页1共10页第9页共10页第10页。

电梯监督检验原始记录表(doc 12页)

电梯监督检验原始记录表(doc 12页)JL04-2009上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT或监检委托书编号：强制式电梯监督检验原始记录施工类别：安装□改造□维修□使用单位：设备代码：设备名称：强制式客梯□强制式货梯□设备类型：乘客电梯□载货电梯□施工单位：检验机构：柳州市特种设备监督检验所检验日期：20 年月日至20 年月日柳州市特种设备监督检验所制填写说明1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。

2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。

3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写：(一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。

(二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。

(三)对于C类项目，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者试验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。

有机房安装电梯监督检验原始记录.

报告编号：电梯安装自检报告(适用于曳引式有机房电梯安装使用单位：_________________________内部编号：_________________________注册代码：_________________________设备类型：_________________________设备型式：_________________________自检日期：_________________________（安装单位全称）说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009第1号修改单》制定。

2、本检验记录适用于曳引有机房电梯的安装自检。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。

5、自检报告中统一填写自检结论：“合格” 、“不合格”或“无此项”。

6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。

7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。

设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□重大维修安装地点使用单位编号施工单位施工单位电话额定载重量（kg）额定速度m/s）层站数层站控制方式主要检测设备□电梯转速表№ □游标卡尺№: □钳形电流表№: □磁力线坠№:□万用表№: □塞尺№: □温湿度计№: □钢卷尺№:□钢直尺№: □绝缘电阻测试仪№: □限速器测试仪№:现场供电电压运行环境介质检测环境自检结论经自检，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009第1号修改单》的规定要求，自检合格。

液压电梯定期检验原始记录

液压电梯定期检验原始记录检验单位：****检验日期：****检验场所：****一、检验概况本次定期检验对液压电梯进行了全面的检验，包括机房、井道、操作装置等各个部分的检查和测试，以确保电梯的安全可靠性能。

二、检验项目及结果1.电梯平稳性检测通过检验液压系统和控制系统，检测电梯的运行平稳性。

结果显示电梯的平稳性符合相关国家标准，无异常情况。

2.电梯承载能力检测通过载重试验，检测电梯的额定载重能力。

根据试验结果，电梯的承载能力符合设计要求，无问题。

3.井道安全装置检测检验井道安全装置的功能和工作状态。

经测试，井道安全装置正常工作，能够在出现故障时及时停止电梯运行，保证乘客的人身安全。

4.门锁装置检测检查电梯门锁装置的安全性和可靠性。

经检验，电梯的门锁装置正常工作，门锁牢固可靠，能够确保乘客上下电梯时的安全。

5.电梯照明设施检测检查电梯内、外的照明设施是否正常工作。

经测试，照明设施良好，能够提供足够明亮的照明，确保乘客乘坐电梯时的舒适感。

6.电梯操作装置检测检验操作按钮、指示灯、喇叭等操作装置的正常性。

结果显示，操作装置工作正常，能够指示电梯的运行状态，确保乘客能够方便、快捷地使用电梯。

7.电梯行程限制器检测检验行程限制器的工作状态和准确性。

经过检测，行程限制器正常工作，能够确保电梯在安全范围内运行，避免发生超重或过高的情况。

8.紧急救援装置检测检查电梯内的紧急救援装置是否完好。

经测试，紧急救援装置正常工作，能够在乘客遇到紧急情况时提供必要的帮助和保护。

三、其他问题及处理意见经过全面检验，未发现其他异常情况，电梯运行状态良好。

四、检验结论根据本次定期检验的结果，液压电梯的各项检验项目符合国家标准和设计要求，能够安全、可靠地运行。

五、检验人员签字检验员1：_____________检验员2：_____________以上是本次液压电梯定期检验的原始记录，供相关部门参考。

如有需要，请妥善保管。

电梯定期检验原始记录—(适用于无机房曳引驱动电梯)

NO:定梯字号
电梯定期检验原始记录
（适用于无机房曳引驱动电梯）
注册代码
使用单位：
设备代码：
设备名称：
设备类型
设备型式
检验机构：攀枝花市特种设备监督检验所
检验日期：
攀枝花市特种设备监督检验所
注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录2 不合格数据记录表。

电梯检验原始记录的填写规定《电梯监督检验规程》第十二条：现场检验

电梯检验原始记录的填写规定《电梯监督检验规程》第十二条：现场检验过程中，检验人员应当进行详细记录。

现场检验原始记录中，应当详细记录各个项目的检测情况及检验结果。

在日常检验工作中原始记录填写是不可或缺的工作内容，原始记录填写的熟练程度、准确度、速度直接影响检验的进程，原始记录的填写质量直接影响检验报告的质量。

如何做到原始记录填写又好又快又准确是我们检验人员必须考虑的问题。

下面是原始记录填写填写常见和具有代表性的问题1、部分项目理解和处理检验组间不统一，2、关联项前后矛盾，3、有数据项目项内数据与附表数据不对应，4、不合格项与整改通知单不对应，5、记录内项目与其他项混淆，6、论述问题用语不规范、不准确，7、错误更正不规范。

8.电梯验收检验记录（格式见HISI/RD-T01-2006-A/0）填写规定8.1 封面填写栏目填写内容要求和说明 No：检验报告编号按有关规定填写注册代码安全检验合格标志编号按有关规定编写使用单位使用单位全称不得填写简称检验机构检验机构全称盖检验机构检验专用章检验日期检验日期格式为yyyy-mm-dd 8.2 使用单位概况、技术参数等的填写栏目填写内容要求和说明安装或使用地点电梯所在地祥址 XX市XX县（区）XX街XXX号及电梯所在建筑物名称用户设备编号填写用户设备编号用户无编号的，按建筑物中安装位置填写如“办公楼”、“金工车间”等产品出厂编号出厂编号 1、按制造厂合格证出厂编号填写；2、改造编号制造（改造）单位制造（改造）单位全称资质等级有效期限按产品出厂（改造）合格证写明的制造（改造）单位填写，产品出厂日期应在制造资质有效期内安装单位安装单位全称资质等级有效期限安装单位资质有效期应超过整改情况报告填写日期，用受理函的填写受理函文号控制方式 “SB、AN、XH、JX、XJ、BL、QK”分别表示手柄、按钮、信号、集选、下集选、并联、群控电梯型号电梯型号按照产品合格证填写额定速度、额定载重量、层站数 “x.xx m/s；xxxx kg；xx层xx站”按照产品合格证填写；机房温湿度按实测数据填写电源电压按实测数据填写主要检验仪器设备当次检验使用的仪器设备名称、编号、使用记录如实填写设备名称和编号，在检验过程中使用的检验仪器，在使用记录栏填写“√”。

电梯定期(月度)检查记录

电梯定期(月度)检查记录
概述
本文档记录了电梯的定期(月度)检查情况，旨在确保电梯的安全运行和使用。

检查日期
- 日期1: [填写日期]
- 日期2: [填写日期]
- 日期3: [填写日期]
- ...
检查内容及结果
1. 电梯外观及门系统
- 检查电梯外观和门系统是否完好无损。

- 结果: [填写检查结果]
2. 电梯上下行运行
- 检查电梯上下行运行是否正常、平稳。

- 结果: [填写检查结果]
3. 电梯按钮及指示灯
- 检查电梯按钮和指示灯是否正常工作。

- 结果: [填写检查结果]
4. 电梯紧急按钮
- 检查电梯紧急按钮是否正常工作。

- 结果: [填写检查结果]
5. 电梯内部照明及通风系统
- 检查电梯内部照明和通风系统是否正常工作。

- 结果: [填写检查结果]
6. 电梯安全系统
- 检查电梯的安全系统是否正常。

- 结果: [填写检查结果]
7. 电梯载重限制
- 检查电梯的载重限制是否正常。

- 结果: [填写检查结果]
8. 其他问题及备注
- 如有其他问题或需要备注的事项，请填写在此处。

- [填写其他问题及备注]
结论
根据以上检查结果，电梯目前的运行状况良好，并无安全隐患。

下次检查日期
- 下次检查日期: [填写下次检查日期]
---
注：本文档仅供参考，具体检查项目可根据实际情况进行调整
和修改。

杂物电梯定期检验原始记录填写规则表

杂物电梯定期检验原始记录填写规则表总体要求：1. 原始记录的填写应当执行JSTJ-CX-13-4.0 《记录控制程序》。

2. 检验记录栏和专用记录图表需加附页记录时，应当在附页的右上角注明对应的报告编号，并且满足与原始记录唯一对应关系。

3. 原始记录中某一栏内的内容过多，填写不下时，可采用注解形式填写在合适的位置。

4. 原始记录应当填写齐全，不得出现空栏，填写规则中有明确要求的除外。

5．对于实测或者计算处理后的数据，其填写见附录A《杂物电梯定期检验相关检验项目数据填写示例和数据修正要求》。

抄录数据不修正。

6．有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据；7．无测试数据要求但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；无测试数据要求且无需说明的项目，按照第8条款的要求填写标记。

8. 在同一检验项目中，同时存在第5、第6条内容的，分别按第5、第6条要求填写。

9. 除上述外，单项检验结果还应当按照下列要求填写标记：（1）结果为“符合”的,填写“√”；（2）结果为“无此项”的，填写“/”；（3）结果为“不符合”的，填写“×”；（4）结果为“资料确认符合”的，填写“Δ”。

10. 对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。

11. 有多项选择的，按顺序优先选择 (相同的栏目名称，填写内容与规则相同)。

《杂物电梯定期检验原始记录》（封面）：栏目名称填写内容与规则填写示例对应的报告编号按照编号管理有关规定填写，且与报告一致。

NT-TD(3400)-2012-10001注册代码20位数，按照《特种设备注册登记与使用管理规则》填写。

使用单位以1、杂物电梯使用单位的公章；2、当前履行杂物电梯使用管理职责单位的公章；3、产权单位公章；4、其他有效证件（如身份证）为准填写全称，不得填写简称。

设备代码1、填写杂物电梯使用登记编号；2、按照《特种设备目录》中的代码填写。

有机房曳引式电梯定期检验原始记录

有机房曳引式电梯定期检验原始记录
自检编号
说明：本原始记录在“检验结果”栏用“√”表示“合格”、用“×”表示“不合格”、用“/”表示“无此项”、用“0”表示“资料确认符合”；有测试数据要求的项目在“备注”栏填写实
测数据；无测试数据要求但有需要说明的项目，可用简单的文字在“备注”栏说明现场检验
注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国家质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号有 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附表1：
附表2：单位：mm.。