老年糖尿病患者的管理及药物治疗

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病患者的标准的治疗方案，因而增加了老年糖尿病的治疗难
度。
且在单独用药时几乎不出现低血糖的情况：目前尚没有证据 表明二甲双胍会增加乳酸酸中毒的风险以及导致体内乳酸水
ｉ、血糖控制标准 美国糖尿病协会推荐，老年糖尿病患者血糖控制可以根据 个人情况适当放宽．但应避免出现高血糖症状和急性高血糖并 发症。有研究表明，严格控制和放宽控制之间在死亡率、ＣＶＤ 发生率上无明显统计学差异？默克老年医学手册推荐老年糖 尿病患者ＨｂＡ。控制目标为＜７％，并强调大多数老年糖尿病患 者可以和年轻糖尿病患者一样严格控制血糖水平，但有些人可 以根据身体状况、认知情况以及其他多种因素来适当调整血糖 控制目标。６。。中国糖尿病防治指南强调老年糖尿病患者血糖 控制标准略宽于一般人，空腹血糖＜７．８ ｍｍｏＬ／Ｌ（１４０ ｍｇ／ｄ１），餐
后２ ｈ血糖＜１１．１ ｍｍｏＬ／Ｌ（２００ ｍｇ／ｄ１），注意预防低血糖，同时
平的增高。，在使用造影剂以前：有肾功能不全、肝脏疾病、心力 衰竭以及线粒体突变型的糖尿病患者；或因为胃肠道的不良反 应而无法耐受者，应该停止使用二甲双胍。二甲双胍主要的不 良反应是恶心、腹泻等胃肠道症状。８。。 ３．ｄ一葡萄糖苷酶抑制剂：ｄ．葡萄糖苷酶抑制剂通过竞争性 抑制位于小肠绒毛刷缘的各种ｄ一葡萄糖苷酶的分解，可以增加 碳水化合物在小肠内的分解的时间，因此可以延缓肠道内葡萄 糖的吸收，降低餐后高血糖＿，并且单用ｄ一葡萄糖苷酶抑制剂 发生低血糖的几率非常小，同时，胰岛素抵抗是老年人中糖尿 病发病的一个重要的病理生理机制，使用ｄ一葡萄糖苷酶抑制剂 也一定程度减少胰岛素抵抗．首先，它通过降低血糖来降低高 葡萄糖毒性，从而增加胰岛素敏感性，其次，在一些研究中，它 通过增加肠道内ＧＬＰ一１的释放，这种促胰岛素激素可以增加胰 岛素的敏感性。６。因此，饯一葡萄糖苷酶抑制剂对老年２型糖尿 病患者相对较安全。、 ４．格列奈类：格列奈类属于非磺脲类胰岛素促泌剂，包括 瑞格列奈和那格列奈．主要恢复胰岛素第一时相分泌，作用快 速，在老年２型糖尿病患者中低血糖发生率低，体重增加不明 显，瑞格列奈经肾排泄很少．在老年糖尿病肾病患者中可安全 应用。 ５．胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（ＴＺＤ类）是一种高选择 性和高效的ＰＰＡＲ＇，／的激动剂．ＰＰＡＲｙ是胰岛素敏感组织如脂 肪组织、骨骼肌和肝脏中的一种蛋白，它能直接作用于胰岛素 抵抗并改善细胞功能．这正是老年２型糖尿病最基本的病理生 理缺陷“１．通过增强一些靶器官对胰岛素的敏感性从而改善 血糖控制，使组织对内源性胰岛素应答的效率更高，而不需增 加胰腺１３细胞的分泌。所以控制血糖所需要的胰岛素较少，要 求胰腺分泌更多胰岛素的压力也更小：并且单独使用胰岛素 增敏剂不会使２型糖尿病患者出现低血糖反应［１。。但高龄老 年２型糖尿病患者使用噻唑烷二酮类时要注意患者心、肝、肾 功能和骨折的风险． ６．ＤＰＰ－４抑制剂：ＤＰＰ－４抑制剂是一种新的口服降糖药 物，给老年糖尿病的治疗带来了新的希望，ＤＰＰ４抑制剂通过增 加肠道内分泌的ＧＬＰ—ｌ浓度来增加Ｂ细胞和仪细胞对葡萄糖 的敏感性和反应性，促进胰岛素的分泌，抑制胰升糖素的分泌， 抑制胃排空，抑制食欲等来降血糖，同时ＧＬＰ一１可以促进胰岛 Ｂ细胞增殖。ＤＰＰ－４抑制剂在老年（年龄≥６５岁）２型糖尿病 中有效控制血糖的同时．显示ｊｆ｛了良好的安全性和耐受性，为 老年２型糖尿病的治疗提供了较好的选择１１ ２。维格列汀用于 糖耐量受损人群的临床研究结果显示．维格列汀可通过升高肠 促胰素水平，增加胰岛素释放，抑制胰升糖素释放，控制糖耐量 受损人群的餐后血糖波动，同时显著改善Ｂ细胞功能”。因 此，早期应用这类药物还有可能防止糖尿病高危人群进展为糖 尿病。最近关于≥６５岁老年糖尿病患者的几项研究中，ＤＰＰ４ 抑制剂在将血糖控制在理想水平的同时．不会增加低血糖风险 和其他的不良事件。，与磺脲类降糖药物相比，ＤＰＰ－４抑制剂对 老年糖尿病患者来说更安全、更易耐受，低血糖事件发生显著
加强降压和调脂治疗，和拜阿司匹林的应用。 四、口服药物治疗 老年糖尿病的特点给治疗和血糖的控制带来了极大的难 度和挑战，因此，对于老年糖尿病群体，尤其需要安全有效的药 物．并且由于个体差异较大，很难制定统一的治疗方案，因而需 要个体化，目前普遍使用的药物包括二甲双胍、胰岛素促分泌 剂（磺脲类和非磺脲类）、噻唑烷二酮类、Ｏ／．一葡萄糖苷酶抑制剂、 ＤＰＰ４抑制剂ｊ １．磺脲类药物：磺脲类是一种非常有效的口服降糖药物． 主要的降糖机制是结合胰岛Ｂ细胞的相应受体，引起ＡＴＰ敏 感的钾离子通道关闭，细胞膜去极化，电压敏感性钙离子通道 开放，钙离子内流，刺激胰岛素释放，他可以单独使用，也可以 和其他的Ｅｌ服降糖药物联合使用来治疗老年糖尿病患者．虽然 磺脲类是公认的很有效的降血糖药物，但是它会引起体重增加 和严重的低血糖事件，特别是随着年龄的增加，发生严重的致 死性低血糖事件的风险也增加＿７，凶此，老年患者在使用磺脲 类药物时，要以低剂量开始，缓慢加量，逐渐加到最大剂量，使 血糖水平达标。一般不建议联合使用两种磺脲类降糖药物来 控制血糖。老年患者应首选短、中效的磺脲类药物如格列齐特 和格列吡嗪，其控释和缓释剂型每Ｅｔ一次较少引起低血糖？新 －－Ｒ的磺脲类药物格列美脲具有选择性、效能高、用量少、给药 方便和低血糖风险少的特点，对老年２型糖尿病患者有益，、第 二代磺脲类药物格列本脲为长效制剂，老年患者因肝肾功能不 好，可导致药物在体内聚集，引起严重而持久的致死性的低血 糖反应。由于格列喹酮大多经肝脏代谢，所以轻中度肾功能不 好的老年患者可以选择，中度以上肝肾功能受损的老年患者应 尽量避免使用磺脲类药物。 ２．二甲双胍：二甲双胍对老年２型糖尿病患者的临床受益 是十分显著的，它通过抑制肝糖原异生，降低肝糖输出而使 ＦＢＧ下降２０％～３０％；可通过抑制葡萄糖在肠道的吸收，改善 外周组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，从而降 低ＰＢＧ。有研究表明，二甲双胍能延缓老年人糖耐量受损转为 ２型糖尿病的病程．使发展为糖尿病的机率降低３ｌ％：可以降 低老年人心血管事件的发生率和死亡率，减缓颈动脉粥样硬化 的进程，这是磺脲类药物所不具备的，同时二甲双胍不会导致 老年患者体重增加，适合肥胖型老年糖尿病患者选择使用．而
ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ａｇｅｄ；Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｔｙｐｅ ２；Ｏｒａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ
（Ｃｈｉｎ Ｊ ＥｎｄｏｃｄｎｏＺ Ｍｅｔａｂ，２０１４，３０：８７６—８７８）
老年糖尿病患者是指６０岁及以上（西方＞６５岁）的糖尿病 患者，在老年人中发病率约为２０％，老年糖尿病患者有其特殊 性，因而增加药物治疗方案的选择难度，并且由于个体差异较 大，很难制定统一的治疗方案，因而需要制定个体化治疗方案。 本文将综述国内外老年糖尿病的患病情况、特点及口服药物选 择方面的现状。 一、老年糖尿病的定义及流行病学 当今社会．人１５老龄化是全球所有国家面临的共同议题． 在发达国家．６５岁及以上被定义为老年人群，他们所占的人口 比例较高．在美国．６５岁以上的老年人口增长十分迅速，２０００ 年时，／＞６５岁的老年人在美国总人口中所占的比例为１２％（约
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４０～５９岁１８．２％，Ｉ＞６０岁２４．７％），６０岁以上的老年人中糖尿 病患者加上糖尿病前期患者可高达４５．１％Ｉ ３］。 二、老年糖尿病的特点 １．老年糖尿病患病率高，但通常缺乏典型的“三多一少” 的临床表现．经常会出现一些头晕、夜尿增多等不典型症状，因 此容易出现漏诊。 ２．老年糖尿病患者出现并发症的风险大，急性并发症如酮 症酸中毒、高渗性昏迷，慢性并发症如大血管和微血管疾病等， 通常病情较重，且死亡率高，老年糖尿病患者的死亡率是老年 非糖尿病患者的两倍Ｈｊ。 ３．老年糖尿病患者更容易发生低血糖，特别是接受长效口 服降糖药物治疗的老年患者，他们往往会出现严重的低血糖， 并且容易导致不良事件的发生，如摔倒和骨折等。这是因为随 着年龄的增长．肝肾功能逐渐减退．约有超过５０％的老年患者 肾功能受损是未被诊断．药物在体内的代谢减慢，存在的时间 延长．因而低血糖的发生率增加．还有部分原因是老年患者中 出现抑郁、认知障碍、胃口差、不规律饮食习惯的比率较高，更 糟糕的是．老年人对低血糖的认知和敏感性差［５一，更容易出现 低血糖的情况。 ４．老年人经常存在合并症，如高血压、冠心病等，通常需要 同时口服几种药物，从而导致药物之间相互产生作用，影响治 疗效果。 ５．老年人之间基础的健康状况相差较大（即使是同一个 年龄范围内）、糖尿病的临床表现差异性大、目前的临床实验数 据非常有限，这些原因导致我们很难制定出适合所有老年糖尿
５００万）．预计到２０２０年，这部分人１５比例可上升至２０％（约 ５００万）¨］。糖尿病是老年人中最常见的慢性疾病之一，中国
糖尿病防治指南将老年糖尿病患者定义为年龄在６０岁以上 （西方＞６５岁）的糖尿病患者，包括６０岁以前诊断和６０岁以后 诊断的糖尿病患者［２］。我国的流行病学调查显示，我国总的糖 尿病患病率为９．７％，患病总人数达９ ２４０万，糖尿病前期患病 率为１５．５％，患病总人数１．４８亿，糖尿病的患病率随年龄增长 而增加（２０～３９岁３．２％，４０～５９岁１１．５％，≥６０岁２０．４％）， 糖尿病前期患病率亦随年龄增长而增加（２０～３９岁８．６７％，
社会生活水平的提高，老年人中糖尿病发病率也在逐年升高，老年糖尿病患者具有症状不典型、并发症多、 常伴有慢性心血管疾病、易发生低血糖等特点，对于老年糖尿病患者这个特殊群体，尤其需要安全有效的 药物，并且由于个体差异较大，因此很难制定统一的治疗方案，因此需要个体化，目前普遍使用的１５服药物 包括二甲双胍、胰岛素促分泌剂（磺脲类和非磺脲类）、仪一葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和ＤＰＰ４抑制 剂。 【关键词】 老年；糖尿病，２型；１５服药物；低血糖症
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中华内分泌代谢杂志２０１４年ｌＯ月第３０卷第１０期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１４，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．１０
・老年内分泌园地・