冠心病讲课讲稿

动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
动脉粥样 化
纤维 复合病变破裂 斑块
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细
栓塞
胞和胶原
出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
治疗要点
发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，年一龄般和即存在可的建冠立心病诊危断险。因素
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
流行病学
250
200
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城市 来自百度文库村
50
0 我国
美国
男性35～74岁人群中冠心病死亡率 ——1999年
病因
主要 危险因素
年龄 性别
血脂 异常
高血压
吸烟
糖尿病和 糖耐量异常
次要危险因素：
肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者
发病机制
脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经 损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细 胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释 出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑 块
血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化 了的血栓，并非真正的粥样斑块
内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反 应→动脉粥样硬化斑块形成
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
冠状动脉性心脏病
定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉 挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏 病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性 心脏病(ischemic heart disease)。
➢心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
➢多排探测器螺旋X线计算机断层显像 ➢放射性核素检查 ➢冠状动脉造影
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
运动心电图
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
动脉粥样硬化
定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、 失去弹性和血管腔缩小
病因
多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血
脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸 烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂 饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺 酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原
慢性冠脉病：
稳定性心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病
ACS的病理基础
不
稳
斑块内出血
定
粥
样
斑块纤维帽破裂
斑
块
血小板在局部
激活聚集
红色血栓 血管痉挛
主要内容
心绞痛
•稳定型心绞痛 •不稳定型心绞痛
心肌梗死
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
险近 因年 素来 还发 有现 ：的
危
血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染
临床分型
1979年WHO临床分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死
临床分型
急性冠状动脉综合征：
不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 猝死
或持续用力时活动时发生心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中
、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地 步行200m以上或登楼一层以上受限。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m或 登楼一层引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微活动或静息时即可发生心绞痛。
实验室及其他检查
常见诱因
劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭
病因与发病机制
基本病因—冠状动脉粥样硬化
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致心绞痛
临床表现
症状 部位
性质
以发作性胸痛 诱因
为主要临床表 现，典型的疼 痛特点：
持续时间 缓解方式
➢体征
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级： Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床 表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、 发生机制。 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型 以及猝死型冠心病的概念及其处理原则。
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI)
急性冠脉综合征
（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。