脑梗死病历分享基层医院缺血性脑卒中治疗现状PPT讲稿
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❖ 发病机制 ▪ 患者高龄，静息起病，数小时达高峰，有冠心病、阵发性房颤、 颈内动脉等多发斑块，考虑心源性栓塞，同时有严重的大动脉硬 化，栓子清除能力下降可能。
入院诊断
• 脑梗死
– 颈内动脉系统 – 心源性栓塞 – 低灌注/栓子清除能力下降
• 其它诊断
– 高血压病2级 极高危分层 – 冠状动脉粥样硬化性心脏病 – 阵发性房颤 – 高脂血症
临床疾病 高血压 肝、肾功能不全
急诊室的思考
您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？
•缺血性卒中的初步诊断 •卒中的责任血管 •评估卒中全身危险因素 •卒中病因的判定 •卒中机制 •卒中的严重程度 •病人因素
脑梗死：症状持续6小时，CT无出血 左颈内动脉系统 高龄女性,高血压病 高脂血症 冠心病 阵发性房颤 心源性栓塞可能性大，同时有大动脉硬化性 穿支闭塞 心源性栓塞
NIHSS：11分 以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的 要求、价值取向等
治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？
STAF评分
STAF评分 年龄（岁）
得分
>62
2
≤62
0
基础NIHSS（第一次评估）
≥8
1
<8
0
左房扩大（TTE或TEE检查）
是
2
否
0
血管原因（即有无血管狭窄）
是
0
否
3
总分
0-8
若总分≥5分（90%可能是心源性） <5分（动脉源
治疗中存在的困难
• 静脉溶栓率低 • 介入治疗实施困难 • 许多辅助检查空白，很多病因不能完善 • 病人家属及自身重视不够，随访率低 • 一级及二级预防缺乏持久性
• 要求我们基层医生更多的去沟通，去帮助，
去指导
• 单抗或双抗抗血小板，抗凝，标准化及强
化他汀，以及血压血糖的管理，日常生活 的干预等在缺血性卒中治疗中尤显重要
病史
• 曹世秀, 女, 83岁 ，务农 • 静息状态下急性起病，病情呈进展加重
• 左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持
续无缓解。
危险因素
• 疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平
时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发 现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗， 活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其 他慢性病史
3.48mmol/L
危险因素筛查
• 24小时动态血压监测：
– 收缩压：130－160mmHg – 舒张压：80－100mmHg – 勺型曲线存在
• 心电图：02月20日心电图示：1.快速房颤2.T波改变。2月21日心
电图示：1.窦性心律2.T波改变。
• 心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性
• 行为危险因素：无吸烟、饮酒史
• 无类似疾病家族史
体格检查
• BP：156/100mmHg，卧立位血压wenku.baidu.com同
• 心率：146次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
• 右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、
足背动脉搏动对称。
• 神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,
定位定性诊断
❖ 定位诊断 ▪ 患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面 瘫，影响到右侧皮质脑干束，且不伴有其他颅神经核损害表现， 考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，定位在右侧大脑中动脉 动脉供血区病变。
❖ 定性诊断 ▪ 患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管 供血区，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等 严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为 缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。
性可能性大）
CHADS2评分
危险因素 心力衰竭/LVEF<40%（C） 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
评分 1 1 1 1 2
评分≥２分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证 据水平Ａ）；评分为１分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但 是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分０分， 可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证 ，证据水平Ａ ）。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达
心脏及颈内动脉彩超
心电图
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
原因不明
无确定病因 难分类病因
变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。 3.双侧颈动脉 硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段 管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。
• 头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧
大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。
磁共振及血管成像
磁共振及血管成像
到有效剂量（目标值2.5），而INR<1.5则视为无效抗凝。
HAS-BLED评分
HAS-BLED评分
字母代号 H（Hypertension） A（abnormal and liver function）
S（stroke） B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D（Drugs or alcohol）
脑梗死病历分享基层医院缺血 性脑卒中治疗现状课件
基层医院缺血性脑卒中治疗现状
• 许多家庭距离医院比较远，发现不及时，早期不重
视，拖延时间较长
• 文化水平低，沟通困难，兄弟多，互相推脱，害怕
承担责任和风险
• 中青年人外出务工较多，主要病人以高龄老年人为
主
• 经济有限，不能很好的配合完善相关检查 • 健康生活观念薄弱，不能有效的进行日常行为干预 • 医院硬件设备落后及辅助检查空白 • 医生接触面狭窄，学习条件有限，科研能力薄弱
左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退， 左侧肢体肌腱反射（+）。 Babinski：左侧(+)，右侧(-）。
NIHSS
NIHSS 11分
急诊头CT
危险因素筛查
• 血尿便常规正常 • 肝肾功能、电解质正常 • 凝血象：正常范围 • CRP：正常范围 • HCY：正常 • 血糖：空腹正常 • 胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：
入院诊断
• 脑梗死
– 颈内动脉系统 – 心源性栓塞 – 低灌注/栓子清除能力下降
• 其它诊断
– 高血压病2级 极高危分层 – 冠状动脉粥样硬化性心脏病 – 阵发性房颤 – 高脂血症
临床疾病 高血压 肝、肾功能不全
急诊室的思考
您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？
•缺血性卒中的初步诊断 •卒中的责任血管 •评估卒中全身危险因素 •卒中病因的判定 •卒中机制 •卒中的严重程度 •病人因素
脑梗死：症状持续6小时，CT无出血 左颈内动脉系统 高龄女性,高血压病 高脂血症 冠心病 阵发性房颤 心源性栓塞可能性大，同时有大动脉硬化性 穿支闭塞 心源性栓塞
NIHSS：11分 以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的 要求、价值取向等
治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？
STAF评分
STAF评分 年龄（岁）
得分
>62
2
≤62
0
基础NIHSS（第一次评估）
≥8
1
<8
0
左房扩大（TTE或TEE检查）
是
2
否
0
血管原因（即有无血管狭窄）
是
0
否
3
总分
0-8
若总分≥5分（90%可能是心源性） <5分（动脉源
治疗中存在的困难
• 静脉溶栓率低 • 介入治疗实施困难 • 许多辅助检查空白，很多病因不能完善 • 病人家属及自身重视不够，随访率低 • 一级及二级预防缺乏持久性
• 要求我们基层医生更多的去沟通，去帮助，
去指导
• 单抗或双抗抗血小板，抗凝，标准化及强
化他汀，以及血压血糖的管理，日常生活 的干预等在缺血性卒中治疗中尤显重要
病史
• 曹世秀, 女, 83岁 ，务农 • 静息状态下急性起病，病情呈进展加重
• 左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持
续无缓解。
危险因素
• 疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平
时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发 现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗， 活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其 他慢性病史
3.48mmol/L
危险因素筛查
• 24小时动态血压监测：
– 收缩压：130－160mmHg – 舒张压：80－100mmHg – 勺型曲线存在
• 心电图：02月20日心电图示：1.快速房颤2.T波改变。2月21日心
电图示：1.窦性心律2.T波改变。
• 心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性
• 行为危险因素：无吸烟、饮酒史
• 无类似疾病家族史
体格检查
• BP：156/100mmHg，卧立位血压wenku.baidu.com同
• 心率：146次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
• 右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、
足背动脉搏动对称。
• 神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,
定位定性诊断
❖ 定位诊断 ▪ 患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面 瘫，影响到右侧皮质脑干束，且不伴有其他颅神经核损害表现， 考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，定位在右侧大脑中动脉 动脉供血区病变。
❖ 定性诊断 ▪ 患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管 供血区，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等 严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为 缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。
性可能性大）
CHADS2评分
危险因素 心力衰竭/LVEF<40%（C） 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
评分 1 1 1 1 2
评分≥２分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证 据水平Ａ）；评分为１分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但 是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分０分， 可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证 ，证据水平Ａ ）。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达
心脏及颈内动脉彩超
心电图
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
原因不明
无确定病因 难分类病因
变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。 3.双侧颈动脉 硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段 管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。
• 头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧
大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。
磁共振及血管成像
磁共振及血管成像
到有效剂量（目标值2.5），而INR<1.5则视为无效抗凝。
HAS-BLED评分
HAS-BLED评分
字母代号 H（Hypertension） A（abnormal and liver function）
S（stroke） B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D（Drugs or alcohol）
脑梗死病历分享基层医院缺血 性脑卒中治疗现状课件
基层医院缺血性脑卒中治疗现状
• 许多家庭距离医院比较远，发现不及时，早期不重
视，拖延时间较长
• 文化水平低，沟通困难，兄弟多，互相推脱，害怕
承担责任和风险
• 中青年人外出务工较多，主要病人以高龄老年人为
主
• 经济有限，不能很好的配合完善相关检查 • 健康生活观念薄弱，不能有效的进行日常行为干预 • 医院硬件设备落后及辅助检查空白 • 医生接触面狭窄，学习条件有限，科研能力薄弱
左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退， 左侧肢体肌腱反射（+）。 Babinski：左侧(+)，右侧(-）。
NIHSS
NIHSS 11分
急诊头CT
危险因素筛查
• 血尿便常规正常 • 肝肾功能、电解质正常 • 凝血象：正常范围 • CRP：正常范围 • HCY：正常 • 血糖：空腹正常 • 胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：