外科学——第三十章食管疾病

第三十章食管病【第一节食管癌】一、流行病学：发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌。

二、病因:1)化学病因：亚硝胺。

2)生物性因素：真菌，可促进亚硝胺及前体的形成。

3)缺乏某些微量元素：如钼、锰、铁、氯、氟、锌、钾、钠、磷、碘等。

4)缺乏维生素：缺乏维A、B2、C、以及运动蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足等。

5)烟酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。

6)食管癌遗传易感因素。

食管的分段及长度：成人食管全长25~30厘米。

1、正常食管的三个生理性狭窄1）：咽和食管的连接处2）：主动脉和支气管的交界处3）：在穿过膈肌的食管裂孔处2、食管分段:颈、胸、腹三部。

颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。

胸段：分：上、中、下三段。

上段—自胸骨柄上缘至气管分叉平面中段—自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半。

下段—自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。

腹段：通常讲食管腹段包括在胸下段内。

胸中段与胸下段食管交界处接近肺下静脉平面内。

发病：中段最多见，下段次之，上段最少。

多系鳞癌。

亦有贲门腺癌侵犯下端食管。

三、病理：早期：为多限于粘膜表面，称原位癌，肉眼所见局部充血、糜烂、斑块或乳头状。

中、晚期：可累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵及纵隔和心包。

食管病理分型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外生长。

癌肿浸润食管壁全层及全周。

恶性度高，切面呈灰白色，如“脑髓”。

②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

③溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。

溃疡大小、外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

④缩窄型：又称硬化型。

可形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

扩散及转移：直接扩散：最先向粘膜下层扩散。

淋巴转移（主要）：颈段：喉后、颈深及锁骨上淋巴结。

胸段：↗胸顶纵隔淋巴结食管旁淋巴结气管、支气管、肺门↘贲门周围的膈下、胃血行转移：肝脏、脑、肺、骨多见，发生晚。

病理分期：（1）国内临床病理分期：分期长度范围转移早期 0 不规定限于粘膜（原位癌）（-）Ⅰ <3cm 侵及粘膜下层（早侵）（-）中期Ⅱ 3-5cm 侵及部分肌层Ⅲ >5cm 侵及肌层或外侵局淋（﹢）晚期Ⅳ >5cm 明显外侵远处淋（﹢）四、临床表现典型症状为进行性吞咽困难。

早期症状（进展缓慢，症状时重时轻）：1、吞咽时哽噎感2、胸骨后烧灼感、针刺或牵拉摩擦样疼痛3、停滞感、异物感。

中期症状：1、进行性吞咽困难（典型表现）：干硬食物→半流→水2、呕吐：多为黏液样痰3、逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现（多属肿瘤的并发症及压迫症状）：1、侵犯外周：持续胸痛或背痛、呛咳、气管瘘2、神经受累：声嘶、 Horner综合征3、恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4、远处转移：黄疸、腹水、昏迷注意：当癌肿梗阻所引起炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。

体检：注意有无锁骨上淋巴结转移，肝脏有无肿块及胸腹水等远处转移征。

五、诊断1.食管癌诊断：（1）症状（2）细胞学检查-气囊拉网法（3）钡餐造影:a.局限性粘膜皱襞增粗和断裂b.局限性管壁僵硬c.局限、小的充盈缺损d.小龛影中、晚期有明显不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，上段食管可程度不等的扩张（4）食管镜检:a.早期粘膜充血、糜烂溃疡、粗糙小颗粒、小斑点b.菜花样、结节样、触之易出血（5）核素32磷（6）超声内镜（EUS）：可判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

（7）胸腔镜检：纵膈淋巴结检查。

（8）淋巴结活检六、鉴别诊断1.无吞咽困难者：a.食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别。

b. 食管憩室： X线造影可确诊。

c.食管静脉曲张：门脉高压史，钡餐造影见食管下段串珠样改变。

2.有吞咽困难者：a.贲门失弛缓症：年龄轻，女性多见，病程长，症状时重时轻。

钡餐造影见贲门下端呈鸟嘴状狭窄，上段食管极度扩张。

b.食管良性狭窄：有明确的化学灼伤史，X线钡餐：不规则细线状狭窄。

c. 食管良性肿瘤：病程长。

X线钡餐：外在压迫，粘膜完整。

七、预防病因学预防：控制及减少饮水和食物中亚硝胺及真菌（阻断亚硝胺形成）推广钼酸胺肥料。

改善不良饮食习惯，提高营养水平，增加维生素饮食。

发病学预防：运用预防药物，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变如食管炎、Barrett食管、息肉、憩室等。

大力开展防癌教育，普及抗癌知识，在高发区人群中做普查、筛查。

八、治疗早期发现、早期诊断、早期治疗一、手术疗法二、放射治疗三、化学治疗四、综合治疗（一）、手术治疗治疗食管癌首选方法：早发现、早诊断、早治疗。

应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况抉择手术。

1、手术适应证：（1）全身情况好，较好的心肺功能储备（2）无远处转移（3）颈段癌长度<3cm，胸上段< 4cm ，胸下段<5cm瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好。

2、手术禁忌证（1）全身情况差，已呈恶病质，严重的心肺、肝肾功能不全（2）病变侵犯范围大，有外侵或穿孔（3）有明显外侵或转移3、手术径路（1）常取左胸切口（2）中段食管癌有用右胸切口（3）联合切口有用胸腹联合或颈、胸、腹三切口者4、切除原则（1）切除食管大部分（2）长度应距癌瘤上下5～8cm以上（3）范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5、手术类型：（1）经左胸食管癌切除胸内食管胃吻合术：适用于中下段癌（2）经左胸食管癌切除食管胃左颈部吻合术：适用于中上段癌（3）经右胸食管癌切除食管胃右颈部吻合术：适用于中上段癌，尤其肿瘤或转移淋巴结偏向右侧与奇静脉关系密切者6、重建食管：（1）胃代食管术：一般常用此法（2）空肠代食管术：适用于胃或结肠有器质性病变不能替代者（3）结肠代食管术：适用于颈段或上中段食管癌切除，因病人行胃大部切除或胃有其他疾病不能应用者；胃或空肠代食管失败者术后并发症主要为吻合口瘘、吻合口狭窄。

7、吻合部位：（1）下段——主动脉弓上（2）中段或上段——颈部8、术后并发症(1)吻合口瘘（2）吻合口狭窄经食管裂孔钝性分离剥除食管癌：（1）适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸（2）并发喉返神经麻痹和食管床大出血（3）可用电视胸腔镜替代对于晚期患者，可做姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术、食管支架或胃造瘘术（二）、放射疗法1、放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2 ～ 3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始2、单纯放射疗法（1）多用颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者三、化学疗法多与其他治疗相结合常用药物：5-氟尿嘧啶、紫杉醇、奥沙利铂、亚叶酸钙【第二节食管良性肿瘤】1、腔内型：息肉及乳头状瘤2、粘膜下型：血管瘤或颗粒细胞成肌细胞瘤3、壁内型：最常见食管平滑肌瘤，约占良性肿瘤的70%-90%，源于食管固有肌层，以纵行肌为主，绝大部分为粘膜外壁型少数呈息肉状突入食管腔。

绝半数无症状，有症状的轻微，咽下不畅。

常在X线胃肠造影时发现。

治疗：手术摘除，少数巨大瘤需要行食管部分切除，食管胃吻合术。

【第三节腐蚀性食管灼伤】1、酸性烧灼：凝固性坏死2、碱性烧灼：溶解蛋白、胶原、脂肪产生液化性坏死烧灼6周以后发生狭窄使食管损伤成为最严重的后果诊断：早期可有吞咽困难、疼痛、流涎、呕吐，以后出现狭窄、梗阻，远期并发狭窄、癌变。

食管镜检查可以确诊。

治疗：1)、扩展食管2)、手术5-6月手术【第四节贲门失弛症】1、食管体部无蠕动，食管下段括约肌松弛障碍（松弛不良），多见于20～50岁女性，一般认为病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素，神经刺激引起皮质神经功能障碍，食管失去正常推动力。

表现为吞咽不畅、呕吐、胸痛，严重食物滞留引起食管粘膜充血、发炎、溃疡时间久者少数可发生癌变。

2、食管钡餐造影表现为食管体部蠕动消失，贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上段食管扩张可有液面，胃镜可确诊并排除癌肿。

3、治疗：1）非手术治疗：解痉镇痛，食管扩张2）手术治疗：食管下段贲门肌层切开术【第五节食管憩室】食管憩室为一层或全层食管壁向外膨出部位不同分为咽部憩室、中段憩室、膈上憩室。

咽部憩室、膈上憩室因食管运动异常形成，食管内压力增高致使部分食管壁粘膜、粘膜下层穿越肌层推出食管壁外，是为假性憩室。

中段憩室为外牵型憩室，因纵隔淋巴结炎瘢痕讲食管壁全层向外牵，为真性憩室。

治疗：1）咽部憩室明确诊断后应尽早手术2）中段憩室较小者无症状无需手术，其他情况可考虑手术3）膈上憩室依临床表现而定，合并食管下段括约肌功能障碍如贲门失弛症，切除憩室并行食管下段贲门肌层切开手术，巨大憩室行食管切除，食管胃吻合。