脓毒症与感染性休克治疗指南2016
脓毒症与感染性休克的救治
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
2016脓毒血症指南
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
脓毒症、感染性休克抢救流程图
脓毒症、感染性休克抢救流程图XXX脓毒症/感染性休克抢救流程图时机：脓毒症的诊断标准为：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）；②或者符合qSOFA的诊断标准：1、收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变。
治疗措施：1.心电监护、吸氧（必要时气管插管）；2.建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）；3.准备血管活性药物，建立ABP；4.开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）；5.查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠；6.获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养；7.开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）；8.充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d；9.使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡；10.监测CVP和MAP；11.监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验；12.维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）；13.床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况；14.必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分；15.当去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。
目标：1.建立可靠深静脉通道；2.建立气道保护（视情况而定）；治疗目标：1.1小时内：将MAP维持在≥60mmHg；2.3小时内：将MAP维持在≥65mmHg，降低血乳酸水平；3.6小时内：将MAP维持在≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP达到8~12mmHg，SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农，HGB＜70g/L），测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
感染性休克-病例讨论PPT课件
7
治疗及转归
项目
白细胞
血常规 中性细胞比
血红蛋白
血小板
总胆红素
白蛋白
尿素
生化
肌酐 肌酸激酶
肌酸激酶同工酶
2266
抗生素治疗(2016SCC)
① 1h内尽快静脉给予抗生素治疗 ② 使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能
的真菌或者病毒 ③ 一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶
梯治疗 ④ 大多数严重感染，使用抗生素治疗7-10d是足够的 ⑤ 检测降钙素原(PCT)水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程
2277
感染源的控制(2016SCC)
① 尽早明确或者排除感染的解剖学位置 ② 血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除
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液体治疗(2016SCC)
① 推荐进行补液试验 ② 推荐选择晶体液 ③ 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 ④ 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充
（1）早期复苏： 液体复苏，最初6H复苏目标（CVP 8-12，MAP≧65mmHg，尿量>0.5ml/(kg/H), ScvO2>70%,SvO2>65%） 如经积极补液治疗后（20-40ml/kg）仍呈低血压或血乳酸>4mmol/L，开始EGDT(
早期目标导向的液体复苏) （2）液体治疗 最初30分钟 晶体液1000ml 或 胶体液300-500ml 胶体液 右旋糖苷、羟乙基淀粉、血浆、白蛋白 晶体液 平衡盐（林格液） （3）血管活性药物 缩血管药物、扩血管药物、抗胆碱能药物
拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的进展与评论
•指南与规范•拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克 治疗国际指南（2016）的进展与评论谢剑锋 邱海波【摘要】 脓毒症目前仍然是临床面临的难题，促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索。
近期，美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）指南做了进一步更新，将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为。
正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键。
【关键词】 脓毒症； 重症监护； 指南； 休克DOI ：10.3877/ cma.j.issn.2096-1537.2017.01.006基金项目：国家自然科学基金项目（81300043、81571874和81601723）；江苏省医学重点学科（2017）作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，Emial ：haiboq2000@Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock (2016): progress and comments Xie Jianfeng, Qiu Haibo. Department of Critical Care Medicine, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, ChinaCorresponding author: Qiu Haibo, Email: haiboq 2000@【Abstract 】 Sepsis remains a big challenge in clinic which promote clinicians to continue explore its diagnosis and management. Recently, Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) updated the Surviving Sepsis Campaign (SSC) which would change the strategy of sepsis to some extent. Understanding the key point of the new guideline is crucial in sepsis management.【Key words 】 Sepsis; Intensive care; Guidebooks; Shock脓毒症目前仍然是临床医师面临的巨大挑战。
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
脓毒症与感染性休克治疗国际指南的解读与展望(全文)
脓毒症与感染性休克治疗国际指南的解读与展望（全文）2017年1月17日，美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）与欧洲危重病学会（European Society of Intensive Care Medicine，ECICM）在各自的会刊Critical Care Medicine与Intensive Care Medicine同时刊发了全球翘首以待的拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）：国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）（以下简称"2016 SSC指南" ）[1]，由此全球重症医学界的临床诊疗实践将以2016 SSC指南为依据而发生调整和变化，直至新的临床证据得到积累及下一版指南的发布。
本文将结合作者自身的经验和理解，对2016 SSC指南的内容与相关背景进行梳理和分析，供广大同道参考。
一、历史沿革与概况2004年SSC第一版《国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南》[2]发布，随后按照每4年进行1次更新。
表1列出了截至目前的4版国际指南的概况，从中可以看到指南的推荐意见、引用的文献证据、参与学术团体的数量均显著增加，显示出强大的国际影响力。
表12004—2016国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南概况从指南的题目上看，由于2016年3月脓毒症的概念（Sepsis3.0）[3]已经更新为"机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍"，既往的"严重脓毒症"概念被摒除，因此2016 SSC指南的题目也由过去的"严重脓毒症与感染性休克"改变为"脓毒症与感染性休克"。
从推荐意见的条目编排上，2004版[2]与2016版指南只按字母序列排列具体治疗方案；2008版指南[4]在此基础上依次归入"严重脓毒症的治疗"、"严重脓毒症的支持治疗"与"儿科问题"3部分；而2012版指南[5]则由"初始液体复苏与感染控制"、"血流动力学支持与辅助治疗"、"其他支持治疗"和"儿科问题"4部分组成。
脓毒症及感染性休克的治疗指南
、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。
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感染性休克
10、应激性溃疡预防：
❖ （1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用 PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
❖ （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激 性溃疡出血。
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感谢观看 THANK YOU
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感染性休克
7、血制品的输注：
❖ （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况 ，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性 出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞Hb≥70g/L 。
❖ （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操 作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；
❖ 动静脉二氧化碳分压差作为评估容量指标，正常值不超过 6mmHg，如大于6mmHg考虑容量相对不足，但需结合 其他监测指标综合评估。
10
休克的治疗目标
逆转并防止组织/器官低灌注 增加氧输送使之满足需求 改善血氧含量 改善心排血量和血压
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1. 早期复苏 2. 诊断 3. 抗生素治疗 4. 液体治疗 5. 血管活性物质 6. 皮质醇激素 7. 血制品输注 8. 血糖的控制
至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； ❖ （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当
毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。
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感染性休克
9、深静脉血栓的预防：
❖ （1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没 有低分子肝素时，建议每日2次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率 <30ml/min时，推荐使用低分子肝素；
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
脓毒症与感染性休克治疗指南
危通社中文翻译版《脓毒症与感染性休克治疗指南2016》A. 早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B. 脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C. 诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D. 抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
2016脓毒症指南
（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评 估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（ＢＰＳ）。
（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱 推荐，低证据质量）。
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三、感染控制--抗生素治疗
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生 素治疗（强推荐，中等证据质量）
（２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素 进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能 的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。
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四、液体复苏--初始复苏
（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标 平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐， 中等证据质量）。
（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导 复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
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（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早 期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证 据质量）。
（４）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养
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六、其他支持治疗--营养
（７）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使 用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。
六、其他支持治疗--营养
（１）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下， 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内 营养（强推荐，中等证据质量）。
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危通社中文翻译版《脓毒症与感染性休克治疗指南2016》A. 早期复苏1. 脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2. 对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3. 完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4. 如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS。
5. 若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6. 对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7. 作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B. 脓毒症筛查以及质量提高1. 建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS。
C. 诊断1. 在不显著延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D. 抗微生物治疗1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h 内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和/ 或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4. 对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/ 药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
注：指南中对经验性、靶向限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。
7. 多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药（弱推荐，低证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/ 菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/ 感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。
这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
10. 对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克，7-10 天的抗菌药物治疗疗程是足够的（弱推荐，低证据质量）。
11. 以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢，无法引流的感染源，金黄色葡萄球菌相关菌血症，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
12. 以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解（弱推荐，低证据质量）。
13. 对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗菌药物的降阶梯可能（BPS）。
14. 建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）。
15. 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于支持停用经验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。
E. 感染源的控制1. 脓毒症或感染性休克患者应尽可能确定或排除需要紧急实施感染源控制的解剖诊断；诊断确立后，只要符合医学与逻辑实际，任何感染源控制的干预措施都应及早实施（BPS）。
2. 若血管内植入设备是脓毒症与感染性休克可能源头时，在其他血管通路建立的前提下，应积极尽早拔除（BPS）。
F. 液体治疗1. 只要持续输液时血流动力学指标不断改善，建议应用液体冲击试验（BPS）2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量补充中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏推荐，低证据质量）。
4. 如患者需要大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量的扩充（强推荐，高证据质量）。
6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。
G. 血管活性药物的使用1. 推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。
2. 为达到目标MAP直，建议去甲肾可加用血管加压素（最大剂量0.03U/min ,弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min ，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素剂量。
3. 对某些低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者，多巴胺可替代去甲肾上腺素（弱推荐，低证据质量）。
4. 不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
5. ?经充分液体负荷及升压药物后，仍然存在持续低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。
注：用药后，剂量要逐渐滴定到一个反映出灌注情况的终点, 若低血压恶化或心律失常需要减量或停药6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。
H 糖皮质激素1. 经充分液体复苏及血管活性药物治疗后，患者血流动力学能够恢复稳定者不建议静脉使用氢化可的松。
如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量建议为每天200mg （弱推荐，低证据质量）。
I. 血制品1. 无以下原因者：心肌缺血，严重低氧血症，或急性出血，血色素降至<7g/dl 时建议输注RBC（强推荐，高证据质量）。
2. 对于脓毒症相关性贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。
3. 若无出血或计划性侵入性操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。
4. 以下情况建议预防性输注血小板：血小板计数< 10,000/mm3 （10 x 109/L）且无明显出血征象；或<20,000/mm3（20X 109/L）同时伴有出血高风险。
对活动性出血、外科手术或侵入性操作，血小板计数需》50,000/mm3 [50 x 109/L]（弱推荐，极低证据质量）。
J. 免疫球蛋白1. 脓毒症或者感染性休克患者不建议静脉输注免疫球蛋白弱推荐，低证据质量）。
K. 血液净化1. 对于血液净化技术，无相关推荐（无相关推荐）。
L. 抗凝治疗1. 对于脓毒症以及感染性休克患者，不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 关于脓毒症或者感染性休克患者，对血栓调节蛋白或者肝素的使用无推荐意见（无相关推荐）。
M. 机械通气1. 成人脓毒症诱导的ARDS患者推荐潮气量6ml/Kg （预计体重），而非12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）。
2. 建议成人脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。
3. 建议高PEEP用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者（弱推荐，中等证据质量）。
4. 建议肺复张手法用于成人脓毒症诱导的严重ARDS1者（弱推荐，中等证据质量）。
5. 对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推荐俯卧位，而不是仰卧位（强推荐，中等证据质量）。
6. 成人脓毒症诱导的ARDS患者不建议使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。
7. 对脓毒症相关性ARDS的无创通气目前没有推荐意见（无相关推荐）。
8. 若成人脓毒症诱导的严重ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg建议神经肌肉阻滞剂应用< 48h （弱推荐，中等证据质量）。
9. 成人脓毒症诱导的ARDS若无组织低灌注证据，建议保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。
10. 成人脓毒症诱导的ARDS患者若无支气管痉挛，不建议使用 3 -2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。
11. 不推荐成人脓毒症诱导的ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）。
12. 成人脓毒症诱导的非ARDS勺呼吸衰竭患者建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。
13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高30-45度以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）。
14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者建议进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。
15. 对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者推荐建立脱机规程（强推荐，中等证据质量）。
N. 镇静与镇痛1. 对脓毒症机械通气患者建议根据特定的滴定目标实施最小化的连续或间断性镇静（BPS）。
O. 血糖控制1. 对ICU脓毒症患者，建议使用基于规范流程的血糖管理方案，若两次血糖＞ 180 mg/dL则启用胰岛素治疗。
目标是血糖上限w 180mg/dL，而不是w 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。
2. 建议每1-2h 实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定，随后改为每4h的血糖监测（BPS）。
3. 慎重解释床旁毛细血管血糖值，这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平（BPS）。
4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖监测（弱推荐，低证据质量）。
P. 肾脏替代治疗（RRT）1. 建议脓毒症AKI患者的治疗连续性RRT或间断性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）。
2. 血流动力学不稳定的脓毒症患者建议使用持续治疗以达到液体平衡的管理（弱推荐，极低证据质量）。
3. 肌酐升高或少尿的AKI 脓毒症患者若无明确透析指证则不建议使用RR（T 弱推荐，低证据质量）。
Q. 碳酸氢钠的使用1.对PH> 7.15的因低灌注导致的乳酸酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。
R. 静脉血栓预防1. 对于没有禁忌症的患者，推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防（强推荐，中等证据质量）。
2. 如果没有低分子肝素的禁忌症，推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）。