二甲医院等级达标实施计划方案

XX县人民医院

创建二级甲等综合医院的实施案

医院等级评审是卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。省新一轮医院评审工作即将全面展开，评审结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求, 结合我院实际情况特制订本实施案。

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义实现为指导，全力实施健康中国战略，全面推进医疗卫生体制改革,满足人民群众多层次的医疗

服务需求，我院将认真按照卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，切实做好各项工作。紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，降低运行成本为重点。加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，全面达到二级甲等医院评审评价新标准，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展，更好地履行社会职责和义务。

二、目标任务

（一）全力以赴，在2018年顺利通过省级医院评审专家委员会对我院二级甲等医院的评审。

（二）以评促建、以评促改、评建并举，重在涵，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

（三）通过二甲评审工作，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和一套有秩序、有约束、有激励、有活力的运行机制，使医院综合实力得到强有力提升医院整体实力和技术水平进入州同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

为确保达标工作顺利进行，医院成立“二甲”达标领导小组，院长是“二甲”达标工作第一责任人，达标领导小组下设达标

办公室，负责起草制定达标工作案、任务分解、组织实施、工作检查、督办问责等，并负责全院达标资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导等工作；科室成立达标工作小组，科主任是科室达标工作第一责任人，各科室设审员、资料员负责科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管工作。

（一）达标领导小组及职责

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

职责：

1.在组长领导下，研究和决策迎评工作实施案和工作计划；

2.听取评审办在不同推进阶段存在的问题并提供解决案的汇报，研究和决策，解决问题；

3.根据不同领导成员所负责的专业管理委员会，定期召开多部门协作会议（原则上每月不少于一次），研究解决跨部门协作面的问题，统筹各组做好达标工作的协调运作工作;

4.授权评审办可结合医院奖惩办法对准备推进过程中不作为因素（每阶段工作中落实不力，整改不到位，督查不格的科室及个人）有权实施处罚，并确保任务下达及政令畅通；

（二）达标领导小组下设达标办公室（简称达标办），成

员如下：

主任：XX

副主任：XX

成员：XX

职责：

评审办为院等级评审的统筹部门，为院领导决策评审相关事宜提供参谋和建议，并负责传达和执行评审领导小组会议有关决定，制订和推进整体工作进度，监督和检查各部门迎检准备推进情况。具体职能如下。

1.制定迎评工作实施案和具体工作计划，研究和落实不同阶段工作部署；

2.结合评审标准分解任务，并负责检查、指导、督导任务完成；

3.收集准备阶段中相关问题，为院领导决策评审相关事宜提供解决案和建议；

4.制定等级医院评审培训计划，督办各部门落实培训任务；

5.负责督查各管理组达标工作的落实、检查、改进情况并提出指导性意见；

6.根据医院评审小组的授权，代表院针对推进阶段存在的问题，下达督办通知并限期整改，督办问责,对工作主动、任务完成成效突出的科室提出奖励；

7.统筹协调主控部门与责任部门间任务关联，协调好各面关系；

8.做好医院评审期间的有关院外交流与参加外部培训；

9.组织做好医院的自评与申报工作。

10.现场评价后，做好各部门存在问题的督办与整改，并向卫生主管部门反馈。

（三）科室成立达标工作小组

各科室成立达标工作小组，由科主任任组长，护士长任副组长，设审员（可由科主任兼任）、资料员。全院各科室在医院达标办的统一部署下，成立各科室的达标工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作审员职责：

1.受科室负责人的委派，熟悉掌握有关专业知识及审核技能，负责科室部质量管理体系的部审核工作；

2.监管科室部日常运行情况与评审标准的依从性和符合性；

3.通过审，对不符合要求的工作提出纠正和改进措施；

4.跟踪、验证纠正措施的落实情况；

5.参与院组织的各项相关培训并组织做好科二次培训；

6.与评审办主动沟通，定期完成科责任条款的自评。

资料员职责：

1.受科室负责人的委派，协助科室负责人分解资料建设任务；

2.督促科文档、资料建设进度，并做好相关资料的汇总和整理；

3.参与院组织的各项相关培训，做好与主控部门及时沟通，指导科室部人员规和完善各项工作制度与医疗文书；规资料标识，管理好各类评审相关资料。

（四）全院总体上分为医疗药事组、护理院感组、综合管理组三个管理组，每组由一名院领导牵头负责，相关院级领导、部门及相关负责人任成员，根据医院等级评审工作实施案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：

1.医疗药事组

组长：XX

副组长：XX

成员：XXX

职责：

（1）负责对临床、医技和相关职能部门的检查，对手术科室主要关注手术分级授权管理制度，院科两级管理规定具体落实过程，质量管理体系对质量安全的保障情况，发现问题有无