医疗质量管理制度 ppt课件

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17、抢救记录应在抢救结束后立即记录 (抢救记录时间应当具体到分钟) 18、出院记录、死亡记录应在患者出院 或死亡后24小时内完成 ，记录死亡时间 应当具体到分钟。死亡病例讨论记录应 在患者死亡一周内完成，宣布患者死亡， 必须有临终心电图纸或监护仪打印纸作 为依据，在心电图纸上或监护仪打印纸 上注明患者姓名、年龄、死亡时间(写到 分钟)，并粘贴于病历中；无心电图机或 监护仪的科室通知心电图室做床旁心电 图 21
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11、医疗过程中，各种需家属或病人签 字的医疗文书，必须及时书写，详细讲 解所书写的内容并请患方签字，绝对不 准仿冒签字，由此引起的医疗纠纷或医 疗事故由当事人负责。
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12、重要医嘱及诊断更改，应有上级医 师指导性意见 13、医疗文书书写有错时应按规范改写。 所有需患方签字的，不可用外文(缩写符 号) 。所有医疗文书、诊断报告、各种谈 话告知字迹要清楚。
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7、有心电图机的相关科室，心电图原则 上由相应科室做，在必要时心电图应请 心内科医师或心电图室医师会诊，不得 自作主张，所有心电图纸应粘贴在“检 查粘贴单”上
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8、凡手术病例，术前应有首次病程记录、 病历、上级医师查房意见及术前小结、 术前讨论。尤其是重大、高危、病情复 杂的三类手术和四类手术或新开展的手 术，必须进行严格的术前讨论，以及术 前谈话告知、各种相关检查资料齐全， 术前谈话、手术同意书需患者本人及家 属的签名，不宜向患者说明的需有授权 委托书
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9、凡择期手术病例，所有规定时间内的 医疗文书应在术前规定时间内完成。急 诊手术病人首次病志、上级医师或二级 医师查房意见术前必须完成（特殊情况 除外）
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10、手术病例的手术记录由主刀医师或 第一助手书写，四类手术或新开展的手 术必须由主刀医师书写，并在24小时内 完成；术后首次病程记录应在手术结束 后立即完成。
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住院病历
1 、入院病人按要求的时间 应做全三大常规及其它必须 的检查 （如胸片、心电图）
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2、一般病人的入院记录、再次 或多次入院记录应在24小时内 完成，24小时内入出院记录应 当于患者入、出院后24小时内 完成并打印签名，现病史书写 要求内容具体和完整，入院记 录篇幅不少于2页
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3、一般病人的首次病程记录应
医疗质量管理制度
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目录
一、病历书写方面的管理和要求 二、手术及各项操作方面的管理
三、急、危、重症工作方面的管理
四、住院部工作管理
五、会诊制度
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一、病历书写方面的管理和要 求 病历 门、急诊病历、处方
住院病历
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门、急诊病历、处方
1、在开电子处方前必须将门 （急）诊病历书写完毕
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2 、收住院病人时，急救中心 原则上将病人送至急诊科由 急诊科分诊，必须有门诊病 历（急救中心送来病人由急 救中心接诊医生书写，并必 须有执业医师的签名）


19、手术病人、输血及使用血液制品病 人、产科病人、血透病人、肺结核病人 分别在手术前、输血及使用血液制品前、 生产前、血透前、入院后必须有输血前 八项检测，患方签字需注明：“以上情 况医师已与我讲明，我了解并签字。
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20、所有病人必须及时完成相应的“同 意书”、“告知书”、“ 通知单”等的 签字，并要求齐全，内容详细具体，医 患双方签字 .病历中患者的住址、联系人、 联系电话填写必须详细无误
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15、所有的申请单应将各项目填齐，字 迹清晰，不准漏项，尤其是B超、X线、 CT、MRI，病史及体检内容、检查部位 填写应具体，医师必须签名。检查结果 回报后，临床医师必须及时（急诊结果 应立即，一般结果应在24小时内）签名 已阅，并注明时间。
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16、转出记录应由转出科室医师在患者 转出科室前完成(紧急情况除外)；接收记 录由接收科室接诊医师于患者转入后按 规定完成(一般病人24小时内，病危、病 重的病人当班期间的下班前) ，急诊科转 科的入院记录（入院8小时内）由接诊医 师书写。
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5、一般的新入院病人24小时内应有上级医 师查房意见，以后每周一次。病重的新入院 病人(包括住院过程中因病情变化而告病重的 病人)12小时内应有上级医师查房意见，以后 每周至少二次。病危的新入院病人(包括住院 过程中因病情变化而告病危的病人)应立即有 上级医师意见，以后每天一次，直到停病危 为止。上级医师查房意见应按规定格式书写， 内容必须真实地反映上级医师查房意见，内 容应具体和完整。
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21、无执业医师资格证的医师所开的医 嘱、处方及书写的病历必须在2小时内 （晚夜班在第二天9点钟前）主动找执业 医师签字
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22、凡在我院住院的病人，非正常情况 下出院的患者（如患者本人或家属要求 出院）必须有病人或家属签字认可 。凡 出院病人，经管医生必须写好出院小结 （门诊病历），出具出院诊断证明书， 死亡病人出具死亡证明书
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6、病志应反映患者就诊过程中的病情变 化，住院过程中，对病人所做的任何诊 治 (如检查、会诊、诊断更改、治疗更改 等)，除有相关医嘱外，必须及时书写病 志；各种检查结果回报必须及时书写病 志(需立即处理的检查结果必须立即书写， 无需急诊处理的检查结果在次日书写)并 对其进行分析，各类药物的作用、名称 必须在病志中有所体现，同时病志必须 反映与病人或家属3次以上交流情况：即 入院告知制度、病情变化、手术、特殊 检查、特殊治疗前后、出院等

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14、①凡未取得执业医师资格(包括执业 专业不对口者)的学习期间从业人员，由 科主任安排执业医师指导带教。②执业 助理医师及本科毕业生可书写医疗文书， 书写完成后在自己的名字前划斜线由带 教老师签名后生效。③医技人员只能出 具数字、形态等客观描述的检查报告， 报告内容由带教老师或上级医师签名后 才能回报到临床科室或病人及其家属间内下班前完成 。
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4、病志(即日常病程记录)：病危患者
病情变化随时记录，病重患者至少每 天记录一次，一般病人入院后及术后 三天每天记录一次；病情稳定后至少3 天记录一次。书写病志时，首先标明 日期、时间(病危、病重患者记录到分 钟，一般患者记录到日) 。患者住院时 间较长的应每1个月时书写一次阶段小 结。