妇科内镜技术应用现状与反思

本刊特稿

妇科内镜技术应用现状与反思

文章编号:1005-2216(2010)01-0004-03

作者单位:首都医科大学附属北京妇产医院,北京100006电子信箱:dhua88@21cn .com

妇科内镜医师培训与质量控制

段　华

摘要:加强妇科内镜医师培训和质量控制,既是临床医疗的现实需要,又是促进妇科内镜事业健康发展的重要保证。妇科医师培训与质控,必须克服培训标准不统一、内容不完善和准入监控体系不健全问题,借鉴吸收国内外成功经验,建立符合我国实际的培训、考评、准入体系,强化资质认证管理。

关键词:妇科学;内镜手术;培训;质量控制中图分类号:R71 文献标志码:C

Abstract:W ith the devel opment of medical technol o 2gy,gynecol ogical endoscopy has rap idly s p read in China .Strengthening of training and quality contr ol is not only the needs of clinical p ractice,but als o the i m portant guarantee t o p r omote the healthy devel op 2ment of gynecol ogic endoscopy .Refer t o gynecol o 2gists training and quality contr ol,we must overcome a range of issues including:non 2unifor m standards,i m perfect content,uns ound access contr ol system,and s o on .W e must dra w on successful domestic and f oreign experience t o establish a syste m of p ractical training,evaluati on,access contr ol that accord with Chinese p ractice,and strengthen the qualificati on certificate management .

Keywords:gynecol ogy;endoscopy;training;quali 2ty contr ol

随着现代医学和科学技术的迅猛发展,妇科内镜技术在近20年时间里,已迅速普及到我国大多数县级以上医院,如今内镜技术已经成为妇科临床治疗的标准方式和常

规手段,同时也是广大妇科医生必须掌握和具备的基本技能。高度重视妇科内镜医师的专业化培训,切实加强妇科内镜医师诊疗技术资格准入与控制,不仅是适应当前妇科内镜临床医疗的现实需要,更是促进妇科内镜事业健康发展的重要保证。

1　妇科内镜医师的规范化培训势在必行

111　妇科内镜手术有别于传统妇科手术　内镜手术是在

狭小而密闭的体内实施的手术操作,需要借助特殊的设备器械如光、电、能源、介质、与图像传输等相关配套系统才能完成。相对于传统妇科手术而言,内镜手术创伤小、出血少、恢复快、对体质体能影响小。但是,作为一种经腔道和在腔隙内实施的微创手术方式,操作难度大,技术要求高,严重手术并发症以及手术所致病死率高于开腹手术,这与其特殊的手术环境相关:其一,妇科内镜手术是在二维视觉空间中借助“长杆器械”实施手术操作,与传统手术相比,视觉空间改变,施术者缺乏触知感觉。其二,妇科内镜手术必须依靠介质形成操作空间,与传统手术相比,腹腔镜手术

CO 2气体与气腹、宫腔镜手术膨宫压力与液体灌流(5%葡

萄糖等)对患者的生理机能形成潜在影响。其三,与传统手术相比,妇科内镜手术高能电极在破坏病变组织的同时,会对周围器官带来组织效应、电能扩散(“迷路”电源)、或电容耦合等意外损伤,如输尿管损伤、肠管损伤等。此外,妇科内镜手术部位主要集中在盆底区域—器官分布毗邻,血管网络纵横交错,各类粘连破坏解剖形态以及子宫腔狭小的空间和子宫肌壁丰富的血供,更增加了手术风险。归其特点,妇科内镜手术相对于传统妇科手术而言,对施术者的专业素质、临床经验、手术操控、器械运用和在术中的应变性,以及对并发症的临机处置能力等,都具有更高的能力素质要求。

112　内镜医师的专科培训关乎医疗质量与安全　妇科内

镜手术作为一个相对独立的微创外科医疗领域,其从业医师大多是由传统妇科或相关科室调整转换而来,如何建立一个科学合理的准入门槛并及时进行专科培训,使其尽快由普通妇科医生转变成为合格的妇科内镜医师,不仅影响妇科临床医师的整体诊疗水平,也对内镜诊疗质量有着直接关系。在美国、英国和澳大利亚等医学临床准人制度相当完善的国家,都有专门的妇科内镜医师行业协会,如美国

American A ss ociati on of Gynecol ogic Lapar oscop ists,英国B ritish Society for Gynecol ogical Endoscopy,澳大利亚Austral 2

ian s ociety of Gynecol ogical Endoscopy等。通过行业协会统一进行内镜医师的审核、继续教育和专业培训、学术交流、科研与合作,培养了大批专门从事内镜医疗的专业人员,有效地提高了内镜医师队伍质量和临床诊治效率。目前,我国妇科内镜诊疗已普及到区县级医院,由于缺乏有效的专科培训和准入机制,大多数妇科内镜医护人员在未接受系统培训和资质认定情况下,仅靠“自学成才”、手术观摩或在相关医院短期进修后,被认同具备了内镜医师资格。有些医疗机构盲目开展内镜诊疗项目,致使一些没有经受培训的医师草率施术,导致医疗事故发生;有些内镜医护人员缺乏内镜器械清洗消毒和保养维护常识,违规操作造成手术感染和传染性疾病传播,亦或导致内镜器械损耗损坏。面对目前妇科内镜医师系统培训与规范管理的机制建设相对滞后于临床发展的现实,建立规范的妇科内镜医师培训与准入制度势在必行。

113　我国妇科内镜医师培训帷幕已经拉开　为适应我国内镜技术的快速发展,2005年6月,中国医师协会内镜医师分会成立,启动了医学各专科从事内镜诊疗的内镜医师实施资格考试准入与持证上岗制度。2006年7月,内镜医师分会贯彻《卫生部办公厅关于委托对申报内镜诊疗技术培训基地的医院进行技术能力评价的通知》[卫办医发(2006)31号文件]精神,在北京召开了全国内镜诊疗技术培训基地申报评审工作会议,建立了首批内镜诊疗技术培训基地,为实现内镜诊疗技术管理与国际接轨迈出了关键的一步。2007年12月,内镜医师分会起草了《内镜医师培训与考核管理办法(草案)》,初步确定了内镜医师培训与管理框架。2008年5月,卫生部发布《成立内镜专业技术考评委员会的通知》,首次成立了我国医学专业技术资格准入考试的正式机构,开启中国专科医师技术准入、持证上岗的先河。近年来,在内镜医师分会和卫生部内镜专业技术考评委员会领导下,妇科内镜专家委员会先后制定了《妇科内镜医师培训和考评工作实施细则》和《妇科内镜医师考试模式与免考条件》,起草审核了《妇科内镜诊疗技术管理规范》,对开展妇科内镜诊疗技术的医疗机构及其医师提出了具体要求,为加强妇科内镜诊疗技术临床应用管理,规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全提供了准确依据。

2　妇科内镜医师培训的流程与内容

内镜专科具有明显的多学科交叉特色,专业性强。就其妇科内镜医师而言,不仅要有妇产科基础知识和扎实的传统手术技能,还必须要具备诸如光、电学原理、能源的使用与组织效应、介质(气体、液体)、压力与灌流及其对人体的生理影响和潜在的病理反应等内镜知识。因此,对妇科内镜医师的培训,决不是简单的操作技能培训,需要有更高的素质、更广的知识和更全面的专业技能。为规范妇科内镜医师培训,改变目前各级医疗机构自设培训项目、自定培训内容和理论与操作培训随意性大、培训质量良莠不齐的状况,妇科内镜医师专家委员会在中国医师协会内镜医师分会的领导下,组织起草了《妇科内镜医师培训和考评工作实施细则(草案)》,主要包括基础培训和临床培训两个方面内容。

211　关于基础培训方面　主要包括理论学习(讲课)、模拟训练(虚拟与真实模拟)、动物实验(标本、模拟活体、活体),以及观摩手术示范。

21111　理论学习　重点讲授妇科腹腔镜与宫腔镜发展历史与现状,仪器设备的使用规程,原理和常见故障的排查,器械的规范化消毒、保养和维护,宫腹腔镜手术的麻醉选择,基本手术操作方法与技巧,常见手术并发症发生机制与防范,以及宫腹腔镜手术围手术期管理等。

21112　模拟训练　分别通过宫腔镜与腹腔镜模拟训练设备实施。包括:(1)适应性训练:宫腹腔镜设备与器械的连接,宫腹腔镜持镜、方向掌握及两者异同、操作器械的基本用法以及钳夹、切割与持物传递等。(2)基本功训练:熟练宫腹腔镜各类能源的选择使用、各种器械的基本用法并能灵活应用,如腹腔镜钉方块、剪三角、撕“筋膜”;宫腔镜探隧道、镜下寻物、镜下辨字、镜下插管等。(3)技能与技巧训练:熟练宫腹腔镜各类操作技巧并能灵活转换,如腹腔镜下送取针线、贯穿缝合、“8”字缝合打结、连续缝合打结等;宫腔镜环状电极切割、针状电极分离、滚球电极点面止血以及宫腔内特定目标切割技巧等。

21113　动物实验　模拟活体动物或动物标本。妇科腹腔镜培训模拟动物大多选用动物内脏标本,主要操作包括: (1)剪切组织。(2)分离组织。(3)分离粘连。(4)电凝电切。(5)缝合组织。(6)模拟附件切除等。宫腔镜培训模拟动物实验以有腔脏器(猪心)为主,主要操作包括:有腔(猪心)脏器检查,探查“腔隙”;环状电极切割肌性组织;针状电极分离肌性组织;定位组织切除;模拟子宫内膜切除(长度、面积)等。

21114　观摩手术　一般选择业已成熟的内镜手术或诊疗术式进行演示,配备专人讲解,学员与施术者可以问答互动。妇科腹腔镜培训观摩术式主要有:(1)腹腔镜探查。

(2)腹腔镜输卵管手术。(3)腹腔镜卵巢囊肿切除。(4)腹腔镜附件切除。(5)腹腔镜肌瘤剔除。(6)腹腔镜子宫切除。(7)腹腔镜腹膜后淋巴清扫等。宫腔镜培训观摩术式主要有:(1)宫腔镜定位活检,子宫内膜息肉切除。(2)宫腔镜子宫肌瘤切除。(3)宫腔镜子宫内膜切除。(4)宫腔镜子宫中隔切除。(5)宫腔镜宫腔粘连分离。(6)宫腔镜宫内异物取出。(7)宫腔镜输卵管插管等。

212　关于临床培训方面　按照卫生部制定的《妇科内镜诊疗技术管理规范》要求,对拟从事妇科内镜手术的医师应当接受不少于6个月的内镜专科系统培训,期间要全面掌握妇科内镜手术的适应证与禁忌证、各类手术的操作规范、技能与技巧、要领与难点、常见并发症的防范与处理、围手术期处理及注意事项等,同时,还应对内镜器械的消毒与保养、仪器设备的维护和常见故障检修、以及妇科内镜的新