中国医学生临床技能操作指南完稿

10.拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。 11.嘱患者去枕平卧 4—6 小时、多饮水预防腰穿后头痛。 六、操作注意事项 1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。 3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。 七、并发症 1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后 24 小时。患者卧位时头痛消失，坐 位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。 腰穿后嘱患者平卧 6 小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴 平行有助于预防腰穿后头痛。 注意： 腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。 2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛） 应立即停止腰穿。 3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现 则可以治疗。 4．脑膜炎。 5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致 瘫痪。 八、相关知识 腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜 下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。 成人脊髓多终止于 Li-L2 椎间隙水平，儿童脊髓多终止于 L2—L3 椎间隙。腰穿最常用的 穿刺点是 L3—L4 椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为 L3—L4 椎间隙。自 L3-L4 椎间隙进针，腰穿针依次穿过下列结构：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧 带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。 压腹和压颈试验(queckenstedt test): 压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以拳头用力压迫患者腹部，持续 20 秒。脑脊液在测压 管中迅速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中迅速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的 蛛网膜下腔。如果压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或十分缓慢上升，说明腰穿针不在 蛛网膜下腔。 注意：脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。 步骤： 1．腰椎穿刺成功后，用一血压计气囊缠于患者颈部，接上血压表。 2．先作压腹试验，证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。 3．由助手将血压计气囊内压力升至 20mmHg 并维持之。术者从加压起每 5 秒钟报脑脊 液水柱高度数一次，由助手记录，共报 30 秒。然后由助手将气囊气体放掉，在放气时，仍 每 5 秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法，分别将气囊压力升到 40mmHg 及 60mmHg， 重复上述步骤取得 3 组压力变化读数。 压力分析： 椎管通畅时，每次压颈后脑脊液迅速上升，去除颈部压力后脑脊液迅速下降至原来水平的 水柱高度。 椎管部分阻塞时，压颈后脑脊液上升缓慢，水柱高度较低，放压后脑脊液下降缓慢，并
1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。 2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。 3)必要时可行胸部 X 线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。 9。标本处理 记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。如：常规、 生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。 六、并发症及处理 1．胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧， 皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3—0.5ml。 2．气胸：可由以下原因引起：穿刺过深，伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀， 被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量需要 放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注 意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。 避免气胸应注意： 1．进针不可过深过快； 2.避免患者剧烈咳嗽； 3．更换注射器时防止漏气； 4．拔针时要患者呼气末屏气。 3．复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于 1000~1500ml。 如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。 治疗以限制入量，利尿为主。 4．腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危‘险，故尽量避免在肩胛 下角线第 9 肋间和腋后线第 8 肋间以下进行穿刺。 5．血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处 理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、 出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。 6．其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。 七、相关知识 1．套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸穿方法。目前，也有 文献介绍利用套管针、引流管等工具，完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法 主要是：三通装置一端连接 50ml 注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首 先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯， 手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口再相连接。注射器吸出 50ml 液体送检。转动 三通开关，使套管针与引流导管相通，将引流袋放低，利用重力及虹吸作用将胸腔积液缓慢 放出。此方法优点在于利用三通开关装置，重力作用和虹吸原理，自动将液体放出，减少传 统抽取胸，腔积液时反复连接注射器的操作，减少气胸发生可能；此外，套管针尖端圆钝， 不宜划伤肺组织，减少穿刺损伤肺部、引起气胸的可能（图 1-1）。 2．知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上 缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经(图 1-3)。
第一章
胸腔穿刺（液体）Thoracentesis
一、目的 1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。 2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。 二、适应证 1．胸腔积液需要明确诊断。 2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。 三、禁忌证 对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小 板，使血液的出凝血功能得到部分纠 正后，再行胸腔穿刺。 、 四、操作前准备 1．患者准备 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。 2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促 等不适及时报告）。 4)签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2)其他：注射器(2ml 或 5ml 的 1 个，20ml 或 50ml 的 1 个)，-500ml 标本容器 2 个，胶 布 1 卷，lOOOml 量筒或量杯 1 个；有靠背的座椅 1 个；抢救车 1 个；无菌手套 2 副。 3．操作者准备 1)需要 2 个人操作。 注意：医护配合，2 人操作。 2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。 五、操作步骤 1．体位 1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间 隙能够充分暴露(图,1-1)。
பைடு நூலகம்
1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体 位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图 2-1）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取 坐位腰穿。
2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于 L3-L4 椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。
2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于 皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出， 则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止(图 1-2)。
6．抽液 ‘ 1)用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接 50ml 注射器，松开夹闭乳胶管的血管 钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。 2)在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注 射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密， 防止漏气产生气胸。 3)如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得 20～50ml 液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成 操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每 次引流的液体总量应小于 lOOOml。 4)如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体(图 1-1)。 操作中患者咳嗽 1．提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。 2 咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。 7．拔针 1)在呼气末屏住气，拔除穿刺针。 2)局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。 3)嘱患者平卧休息。 8．穿刺后的观察
注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。 3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。 4．于 L3—L4 椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。 注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。 5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘， 缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜 30°-45° 6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有 经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入，拔针时可 以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维， 这样可以减少腰穿后头痛。 注意： 穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，减少腰穿 后头痛。 7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射 Iml 空气， 但不要注射盐水或蒸馏水。 8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70—180mmH20（侧卧位），压力 增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿 针针头仅部分在蛛网膜下腔。 注意：正常侧卧位脑脊液初压为 70-180mmH20。 9．取脑脊液 2—5ml 送化验，顺序如下： 第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养； 第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白； 第三管进行细胞计数及分类； 第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测 VDRL;如怀疑结核性脑膜炎 或单纯疱疹脑炎应进行 PCR 检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。 ’