口服头孢菌素的序贯疗法(济南巡讲会2011)

临床应用: 临床应用:
头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢拉啶等 头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢拉啶等, 对敏感菌引起的轻度感染和部分单纯中度 感染, 包括上呼吸道感染 支气管炎、 感染 , 包括 上呼吸道感染 、 支气管炎 、 尿 上呼吸道感染、 路感染和皮肤软组织感染有良好的疗效。 有良好的疗效。 路感染和皮肤软组织感染有良好的疗效 临床试验结果表明：对咽炎、扁桃体 临床试验结果表明：对咽炎、 炎和鼻窦炎等上呼吸道感染, 头孢拉啶的 炎和鼻窦炎等上呼吸道感染 , 头孢拉啶 的 有效率约为90 与氨苄西林+ 有效率约为90%,与氨苄西林+克拉维酸相 90% 似。
口服头孢菌素的序贯疗法
陈 方
内容： 内容：
一、口服头孢菌素的分类 二、口服头孢菌素的序贯疗法 三、国内序贯疗法的研究进展
一、口服头孢菌素的分类
口服头孢菌素的优势 口服头孢菌素的优势
与头孢菌素静脉制剂比较具有如下优点： 与头孢菌素静脉制剂比较具有如下优点： ⑴使用方便、依从性好，可减少患者痛苦； 使用方便、依从性好 可减少患者痛苦； ⑵对于轻中度感染，可极大程度减少住院率； 对于轻中度感染，可极大程度减少住院率； 住院率 ⑶可用于术后预防感染，并可作为后续药物用 可用于术后预防感染， 于序贯治疗，既减少住院费用， 于序贯治疗，既减少住院费用，又减少院内 住院费用 感染率； 感染率； ⑷不良反应发生率均较低； 不良反应发生率均较低； 均较低 皮试。 ⑸不需常规进行皮试。 不需常规进行皮试
1.2降级疗法(step down therapy)又称“下台 therapy)又称 又称“
阶疗法” 或 “ 下行疗法” ， 是指相同或不同 阶疗法 ” 下行疗法 ” 抗生素由静脉给药改为口服给药， 抗生素由静脉给药改为口服给药 ， 其药效下 这种转变一般是由高级 抗生素变为低一 高级抗生素变为 降 。 这种转变一般是由 高级 抗生素变为 低一 的抗生素。 级的抗生素。
临床应用: 临床应用 如头孢泊肟酯治疗细菌性感染的疗效 (李家泰)： 头孢泊肟酯治疗细菌性感染的疗效 李家泰) 上、下呼吸道感染,有效率为97.15%和90.10%； 下呼吸道感染,有效率为97 15% 90.10% 97. 泌尿系统感染,有效率为90 10% 泌尿系统感染,有效率为90.10%,； 90. 外科和其它感染, 有效率为86 14% 外科和其它感染, 有效率为86.14%。 86. 如头孢他美酯的临床疗效观察(Bryson)结果： 头孢他美酯的临床疗效观察(Bryson)结果： 的临床疗效观察(Bryson)结果 对呼吸道、泌尿系统感染具有良好效果。 呼吸道、泌尿系统感染具有良好效果 具有良好效果。 单剂量头孢他美酯1200~1500mg治疗淋病, 单剂量头孢他美酯1200~1500mg治疗淋病,有效率 头孢他美酯1200 mg治疗淋病 达100%,而传统用药(氨苄西林等)仅为93%。 100% 而传统用药(氨苄西林等)仅为93 93%
1.1序贯疗法 therapy)是指同一种 1.1序贯疗法(sequential therapy)是指同一种
抗生素不同剂型间的转换, 抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为 口服,其药效不变。 阿莫西林-克拉维酸和 口服,其药效不变。如阿莫西林-克拉维酸和乳 酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变 的转变。 酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变。
第三代口服头孢菌素的特点： 第三代口服头孢菌素的特点： 口服头孢菌素的特点
（头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢 头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、 妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等） 妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等） 菌抗菌作用较强,优于一或二代 优于一或二代； ①对G-杆菌抗菌作用较强 优于一或二代； ②某些品种对G+菌亦具有优良的抗菌活性； 某些品种对G 菌亦具有优良的抗菌活性； ③但对铜绿假单胞菌和MRSA效果差； 但对铜绿假单胞菌和MRSA效果差； 铜绿假单胞菌 效果差 ④对厌氧菌也有抗菌作用。 对厌氧菌也有抗菌作用。
二、口服头孢菌素的序贯疗法
提出序贯疗法的背景
⑴医疗费用增加：由于儿科感染性疾病发生率较高, 医疗费用增加：由于儿科感染性疾病发生率较高, 抗生素应用广泛, 抗生素应用广泛,且静脉用药过多而造成患儿家长经 济负担过重。 济负担过重。 ⑵医疗资源浪费：许多医生认为,约有20%以上的患 20%以上的患 医疗资源浪费：许多医生认为,约有20% 儿在病情好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则, 儿在病情好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则, 不仅造成医疗资源的浪费, 不仅造成医疗资源的浪费,而且还会增加院内感染的 机会。 机会。 ⑶增加患者痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦,且易 增加患者痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦, 导致血栓性静脉炎等并发症。 导致血栓性静脉炎等并发症。
㈠口服头孢菌素分类与特点 口服头孢菌素分类与特点
⑴根据抗菌谱、抗菌活性和对β-内酰胺酶的 根据抗菌谱、抗菌活性和 抗菌谱 内酰胺酶的 稳定性分为如下三代 分为如下三代： 稳定性分为如下三代： 第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定； 第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定； 第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯； 第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯； 第三代：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、 第三代：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、 头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。 头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。
第一代口服头孢菌素的特点： 第一代口服头孢菌素的特点： 口服头孢菌素的特点
（头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定） 头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定） 包括MSSA 肺炎链球菌等） MSSA、 ①对G+菌（包括MSSA、肺炎链球菌等） 有广泛的抗菌活性； 有广泛的抗菌活性； ②对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异 大肠埃希菌 变形杆菌有一定的抗菌活性； 变形杆菌有一定的抗菌活性； ③对其余肠杆菌科细菌多耐药。 对其余肠杆菌科细菌多耐药。
第二代口服头孢菌素的特点： 第二代口服头孢菌素的特点： 口服头孢菌素的特点
（头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯） 头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯） 菌活性明显增强； ①抗G-杆菌活性明显增强； 菌的作用与第一代相似或略低； ②对G+菌的作用与第一代相似或略低； ③新品种头孢丙烯对金葡菌的体外抗菌 新品种头孢丙烯对金葡菌的体外抗菌 头孢丙烯 头孢呋辛和 活性优于头孢呋辛 头孢克洛， 活性优于头孢呋辛和头孢克洛，对链 球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。 球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。
临床应用: 临床应用:
如头孢托仑酯、头孢克肟和头孢泊肟酯 头孢托仑酯、头孢克肟和 等,可用于门诊或住院病人的中度细菌性感 可用于门诊 住院病人的中度细菌性感 门诊或 染 。 对由耐药 G- 杆菌引起感染的儿童或老 对由耐药G 年患者, 年患者,病情虽属轻度但有发展为重度感染 可能时, 可能时,亦可选用对该致病菌有效的第三代 口服头孢菌素治疗。 口服头孢菌素治疗。
提出序贯疗法的背景
⑷静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静 静脉用药不良反应率增加：有报道， 脉治疗,另一组为序贯治疗。结果, 脉治疗,另一组为序贯治疗。结果,全程静脉治Hale Waihona Puke Baidu组的 不良反应率明显高于另一组, 不良反应率明显高于另一组,但两组疗效及细菌清除 率无统计学差异。 率无统计学差异。 ⑸抗生素的耐药性增强：据统计,每年约一半的儿童 抗生素的耐药性增强：据统计, 至少接受一种抗生素治疗;1/3的儿童一年使用抗生素3 至少接受一种抗生素治疗;1/3的儿童一年使用抗生素3 ;1/3的儿童一年使用抗生素 次以上。在住院处方中,40%为静脉制剂， ,40%为静脉制剂 次以上。在住院处方中,40%为静脉制剂，由于抗生 素的滥用,导致抗生素的耐药性明显增强、 素的滥用,导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株 日益增多。 日益增多。 ⑹当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。 当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。 不断加强
1969年 发明第二代头孢菌素1969年 发明第二代头孢菌素- 头孢孟多(cephamamdole)。 。 1987年 第一个第三代口服头孢菌素1987年 第一个第三代口服头孢菌素-头孢克肟(cefixime)。同年 。 开发出头孢特仑酯 开发出头孢特仑酯(cefteram pivoxil)。 。 1990年 1990年
pivoxil)。 。
开发出第三代口服头孢菌素开发出第三代口服头孢菌素-头孢泊肟酯(cefpodoxime 出第三代口服头孢菌素 开发出第三代口服头孢菌素(cefdinir)。 开发出第三代口服头孢菌素-头孢地尼(cefdinir)。 第三代口服头孢菌素
1991年 1991年
1992年 开发出第三代口服头孢菌素(ceftibutin)。 1992年 开发出第三代口服头孢菌素-头孢布烯(ceftibutin)。同 年开发出头孢他美酯 头孢他美酯(ceftamet pivoxil)。 年开发出头孢他美酯 。 1994年 1994年 开发出 开发出头孢地托酯(cefditoren pivoxil)。 。
⑵根据化学结构不同分为两类： 根据化学结构不同分为两类： 化学结构不同分为两类 ①原药型：具备可口服吸收的结构。 原药型：具备可口服吸收的结构。 头孢氨苄在 位上的苯甘氨酸类基 位上的苯甘氨酸 如：头孢氨苄在C7位上的苯甘氨酸类基 头孢克肟和头孢地尼 头孢地尼在 位上的乙烯基。 位上的乙烯基 团；头孢克肟 头孢地尼在C3位上的乙烯基。 ②前药型： 前药型： 将口服不易吸收的头孢类药物（ 将口服不易吸收的头孢类药物（如头孢 呋辛、头孢他美等 制成其C2羧基的 C2羧基 呋辛、头孢他美等）制成其C2羧基的酯,即前 药,口服后在消化道经酶水解成原药而产生治 疗作用。 疗作用。
临床应用: 临床应用:
第二代口服头孢菌素主要用于 第二代口服头孢菌素主要用于上、下呼吸道 主要用于上 感染、 尿路感染、 皮肤软组织感染、 感染 、 尿路感染 、 皮肤软组织感染 、 骨关节感 染和淋球菌感染。 染和淋球菌感染。
口服头孢呋辛酯 头孢克洛治疗细菌感染的临床 口服 头孢呋辛酯 和 头孢克洛 治疗细菌感染的临床 头孢呋辛酯和 试验结果： 试验结果： 上呼吸道感染: 有效率分别为94 18% 94.14% 上呼吸道感染: 有效率分别为94.18%和94.14%。 94. 下呼吸道感染: 有效率分别为78 下呼吸道感染: 有效率分别为78%和76%,高于第一 78% 76% 代,但低于第三代口服头孢菌素。 但低于第三代口服头孢菌素。 尿路感染: 有效率分别为88 尿路感染: 有效率分别为88%和89%。 88% 89%
临床应用: 临床应用
彭卫华等还对比了第三代口服头孢菌素— 彭卫华等还对比了第三代口服头孢菌素 — 头 孢布烯与第三代针剂头孢菌素 头孢他啶和 孢布烯 与第三代针剂头孢菌素 — 头孢他啶 和 头 与第三代针剂头孢菌素— 孢曲松在治疗急性肾盂肾炎时的临床疗效 孢曲松在治疗急性肾盂肾炎时的临床疗效 ,结果 在治疗急性肾盂肾炎时的临床疗效, 显示,每日1次口服头孢布烯,临床有效率为 100% 治愈率为92 与针剂(2000mg/d) 100%,7d治愈率为92%,与针剂(2000mg/d)抗菌 92% mg/d)抗菌 效果相似。 效果相似。
口服头孢菌素的“序贯疗法” ㈠ 口服头孢菌素的“序贯疗法”
⑴序贯疗法的概念： 序贯疗法的概念： 概念 所谓抗菌药物“序贯疗法” 所谓抗菌药物“序贯疗法”,又被称为 转换治疗”指的是经过相对短疗程(2 (2“转换治疗”指的是经过相对短疗程(2-3d) 静脉抗菌药物治疗, 静脉抗菌药物治疗,待临床症状基本稳定或改 善后,改为口服抗菌药物治疗的方法。 善后,改为口服抗菌药物治疗的方法。 口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相 同的口服剂型, 同的口服剂型,也可以是同一族或抗菌谱相似 的另一种药物。 的另一种药物。
口服头孢菌素类抗生素发展的经纬 口服头孢菌素类抗生素发展的经纬
1962年 发现第一个临床应用的头孢菌素1962年 发现第一个临床应用的头孢菌素-头孢噻吩(cephalothin) 1967年 由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素1967年 由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素-头孢氨苄
(cephalexin)。 。