断肢、断指再植术

三、断肢再植技术
（一）术前准备
紧急手术、尽快实施
了解伤情、制订计划 分工协作 麻醉：根据伤情 器械准备
（二）手术操作 （Operation)
清创术＋再植术 Debridement+replantation 二者同等重要
1.清创术
防止伤口感染 分两组同时 从外到里 标记神经血管 合理短缩骨骼
断肢、断指再植术
Replantation of Severed Extremity and Finger
内容 Contents
历史与现状（含显微血管外科技术进展） History and current situation 断肢再植的适应证与禁忌证 Indications and contraindications for replantation of severed limbs 断肢再植的术前、术中及术后处理 Surgical management and perioperative treatment for replantation of
吻合口变细
血栓形成 管壁粗糙、 血流缓慢 血栓阻塞 不出血 阴影中断 早期手术 无效 无效 有害 无效
吻合口血栓
7. 观察伤口有无感染和出血
(infection and bleeding) 8. 功能重建(functional rehabilitation)：制定完
善计划
四、断指再植的适应证及技术
动物实验短期成活 成功吻合小血管 狗断肢再植 断臂 断前臂再植 断指再植 断指再植
（三）现状
例 数：全国己做断肢再植>2千例，断指再 植>6万例。
广 度：国内许多基层医院 存活率：由10 年前75%提高到90% 水 平：处于世界领先
（四）主要进展
严重撕裂性断肢 十指完全离断，再植全部成活 多段再植 小儿断指再植
常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离 移植。
保存：preservation
（二）手术要点
难度大、技术要求高 显微外科器械操作经验和训练 细致、耐心、准确。
显微镜下清创及标记(debridement and tagging)
断指再植顺序(Operative sequence)：
固定指骨→ 缝合指伸肌腱→ 吻合指背静脉 → 缝合指背皮肤→ 吻合指动脉→ 吻合指神 经→修复指屈肌腱→缝合指掌侧皮肤
骨关节固定：克氏针交叉或单针固定 血管吻合：一动、两静。 吻合时一般不施行全身肝素化， 未缝接的小静脉应予结扎
指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另 一侧的动脉。
一般动脉缝合6针，静脉缝合4～8针。 指神经作一期吻合 肌腱也应尽量争取一期缝合
（三）术后处理
全身情况：BP>100mmHg 手部位置：比心脏高10CM左右 局部温度：>25度，烤灯 “三抗”治疗
20℃完全缺血6～8 h后不宜再植。 决定于肌肉对缺氧的耐受时间
影响因素： 气温：低可延长 保存：冷藏可延长 离断平面：离断肢体肌肉越少，越长
（四）再植肢体应有一定功能 （Predicted rehabilitation of severed limb）
断肢再植的目的：恢复功能 无功能的肢体：负担 神经无法修复，亦丧失再植的价值。
1、全身状况： 收缩压>100mmHg以上
2、注意观察肾功能变化： 急性肾衰（acute renal failure)是断肢
再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢 或离断时间较长的断肢。 一旦出现肾衰, 血透,必要时弃肢保命
3.防治脂肪栓塞(fat embolism)：
诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+ 血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改 变）。
（一）适应症(indications)：与断肢再植相比 断指伤员的全身情况较好 允许再植时限亦较长（肌肉） 多指离断(severe of Multiple digits)时，优先再植 拇指和食指 技术要求较高（ 1963→1966）
远节断指同样应争取再植
撕脱性断指(avulsed)：争取再植
2.再植术
顺序 Operative sequence：固定骨骼→吻合血 管→修复肌肉与肌腱→修复神经→缝合皮肤。
（1）固定骨骼 bone stabilization
髓内钉、Kirschner 针、螺丝钉、钢丝 等。
简便、迅速、牢固 经关节离断：早期关节融合术
（2）吻合血管 (blood vessel anastomoses )
severed limbs 断指再植的适应证及技术要点 Indications and techniques of replantation of severed digits
第一节 断肢及断指再植
一、历史与现状 （一） 断肢和断指再植与显微外科技术
(microsurgical technique)
二、断肢再植的适应证和禁忌证 (indications and contraindications)
（一）全身情况(General health of patient )
原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植 全面检查，勿遗漏重要脏器损伤 首先抗休克、处理危及生命的合并伤 全身情况允许再进行再植
密切观察指端的血运
内容
皮色 渗血
动脉危象 苍白 减少
肿胀程度
指端萎缩
温度
下降
毛细血管 充盈时间
消失
静脉危象 青紫 增加
肿胀
下降
先快后慢
Summary
Surgical indications and contraindication
preoperative management Surgical technique Postoperative management
（二）断肢创伤情况 （severity of injury)
断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度 断肢不得浸泡在任何液体中
Preservation of the Amputated Part : 1～4℃ 冰箱冷藏，不得冷冻
断肢
干洁容器
冰块
塑料袋或纱布
正确保存方式
（三）缺血时间（再植时限） （ischemia time)
再植时限延长，36小时断肢再植成功
末节断指再植和小组织块再植 异体手再植
定义
完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体 相连
不全性断肢：主要血管联系必须中断，离 断部分没有血供，如果不吻合修复血管将 导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其 它相连的软组织小于肢体周径的1/4
损伤机制
切割性断肢 压榨性断肢 撕脱性断肢 混合性断肢
动脉受阻
苍白 瘪陷 加深 皮肤出现花斑 下降 减弱或消失 延长 音量减弱、消失 减少或不出血
静脉受阻
发紫 丰满、肿胀 不明显、消失 不出现花斑
下降 存在 缩短 存在 较多，紫色
血管痉挛与血栓形成鉴别
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病因
病理 指端切口 血管造影 处理方法 解痉药物 交感阻滞 局部加温 高压氧 手术发现
血管痉挛 机械、化学、 温度、刺激 管腔缩小 少量出血 锥状阴影 保守，观察 有效 有效 有效 有效
外科医生借助精细的手术器械在光学放大 镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。
现代外科技术中的一项新进展。
（二）历史
Hofner Jacobson和Suarez 屠开元
Malt 陈中伟
Komatsu & Tamai 陈中伟
1903 1960 1960 1962.5 1963.1 1965 1966
（5）皮肤缝合（Skin coverage） 环形：连续“z”字瓣成形术 深筋膜不作缝合 皮肤缺损：皮瓣、植皮。
（6）包扎与固定 (Dressing and stabilization) 不压迫血循环 石膏固定功能位
（三）术后处理原则 （Postoperative management)
血管清创：管壁、外膜 冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水） 动、静脉吻合比例最少应为1 ∶ 2 通常先静后动。 二定点与三定点缝合 血管有缺损时采用自体静脉移植
不同断端口径的血管吻合
（3） 修复神经（Nerve repair） 外膜缝合，早期修复效果好。
缺损时二期修复。
（4）修复肌肉、肌腱 通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。
问题
1. 断肢（指）再植的适应证和禁忌证 2. 断肢（指）的保存及再植时限 3. 断肢及断指再植的手术步骤 4. 何谓“三抗” 5. 血管危象的表现
下降、毛细血管充盈时间消失。 静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血
色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。
治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、 动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。
动脉受阻与静脉受阻鉴别
观察指标
指甲颜色 指腹 皮纹
肢体抬高 皮温 脉搏
毛细血管充盈时间 超声多普勒 指端渗血
治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧 4. 室温：20℃左右，禁烟
5. “三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛
抗感染(anti-infection)
抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、 普鲁卡因。
抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹 林等药物。
6. 密切观察血运 动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温