住院医师规范化培训申请表
2024年住院医师规范化培训结业考核申请表
本人填写
姓名
性别
出生年月
联系电话
培训基地
培训起止时间
学历/
学位
培训专业
报考专业
培训轮转情况（需填写完整的轮转计划）
时间
科室
时间
科室
培训基地填写
出科考核成绩
பைடு நூலகம்科室
成绩
科室
成绩
注：出科考核成绩按百分制评定。
专业
基地
意见
专业基地主任签名：
培训基地资格审查意见：
单单位盖章：
年月日
市卫生健康委资格审查意见：
单单位盖章：
年月日
本人承诺，提交的报考信息真实、准确，无伪造、变造有关证件、材料、信息，骗取考试资格行为。如有不实，后果自负。
承诺人签字：
：
住院医师规范化培训登记手册
住院医师规范化培训登记手册一、轮转科室与时间二、书写大病历（233份）三、各专业病种与基本技能要求(-)普通外科1、普通外科病种学习的数量要求与实际完成情况2、普通外科手术与操作技能的要求与实际完成情况(2)破伤风：1例(3)痈：1例(8)肛瘦、肛乳头炎、肛门周围感染：5例(14)腹外疝：5例(15)甲状腺瘤或者结节性甲状腺肿：5例(18)胆囊结石：5例(20)肠梗阻:5例4、普通外科基本技能操作记录注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、普通外科要求完成的手术记录（1）腹股沟疝手术（腹股沟疝修补术、成型术）：术者5例（2）阑尾切除手术：术者5例（3）体表肿物切除活检手术：术者5例（4）甲状腺瘤手术（甲状腺腺瘤/结甲手术）：术者5例（5）甲亢或者双侧甲状腺次全切术：助手10例(6)结肠切除术：助手5例(7)乳腺癌改良根治或者根治术：助手5例(8)胆囊切除术(含腹腔镜胆囊切除术)：助手10例(9)胃大部切除术：助手5例(10)肠梗阻、肠切除术：助手2例(11)胆总管探查术(含胆管空肠吻合术)：助手2例2、骨科手术与操作技能的要求与实际完成情况3、骨科病种登记4、骨科基本技能操作5、骨科要求完成的手术记录（1）常见骨折的手法复位、夹板、石膏外固定：术者10例（2）关节脱位手法复位：术者5例(3)骨牵引：术者5例(4)手外伤手术：助手5例(5)开放性骨折清创、切开、复位、内固定手术：助手5例(6)腰椎或者颈椎手术：助手3例(7)人工关节置换术：助手2例(8)四肢骨及软组织肿瘤手术：助手2例(9)其他手术例(三)泌尿外科1、要求学习的病种与实际完成情况2、泌尿外科手术与操作技能的要求与实际完成情况3、泌尿外科病种登记(1)泌尿生殖系炎症：10例(2)睾丸鞘膜积液：1例(3)前列腺增生症：5例(4)隐睾：1例(5)精索静脉曲张：2例(6)尿路结石：6例(7)膀胱肿瘤：4例(8)肾肿瘤：2例(9)前列腺癌：1例4、泌尿外科基本技能操作注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、泌尿外科要求完成的手术记录(1)膀胱造痿术：术者1例(2)精索静脉高位结扎术：术者1例(3)睾丸鞘膜翻转术：术者1例(5)膀胱部分切除术：助手1例(6)肾切除：助手3例(7)肾或者输尿管切开取石术：助手2例(9)尿道狭窄手术；助手1例(10)泌尿生殖系成型术：助手1例(11)腔内泌尿外科手术：助手3例7、参加泌尿外科门、急诊诊治病种记录。
住院医师规范化培训登记手册
白银市第二人民医院
临床住院医师规范化培训登记册
医院
科别
姓名
毕业时间
白银市第二人民医院印制
填写须知
一、登记册由住院医师本人填写。
二、《病案登记一览表》《技能操作登记一览表》的内容以及会诊、学术活动等须当天登记。
（填写内容应切合《甘肃省住院医师规范化培训细则》中的量化指标。
）
1、“轮转学科”：内、外、妇、儿需填写到三级学科；其它可填至二级学科。
2、“轮转时间”：指起止日期。
3、“疾病名称”、“手术/操作名称”和“病案号”：同一病种或操作集中填在同一栏内。
三、每一培训阶段结束时，填写《病例统计汇总表》、《手术/操作统计汇总表》，由住院医师自填病种或手术/操作名称和完成例数，然后由医院住院医师培训考核小组组织核查病案号并记录，最后根据《阶段考核表》评分。
1、“是否要求病种”：《细则》要求掌握的病种。
2、“核查病案号”：随机抽查，是否真实。
病案登记一览表轮转学科：轮转时间:
技能操作登记一览表
总住院医师会诊、抢救登记一览表
注：抢救病例请在病案号后加注“﹡”
教学与科研登记一览表
学术活动登记一览表
病例统计汇总表
姓名：医院：定向科室：
手术/操作统计汇总表姓名：医院：定向科室：
阶段考核表。
中大医院住院医师委托培养申请表-东南大学附属中大医院知识交流
东南大学附属中大医院住院医师规范化培训委托培养申请表培训科目姓名邮编选送单位单位级别联系电话东南大学附属中大医院年月东南大学附属中大医院住院医师规范化培训委培申请表培训须知一、学员自培训报到之日起，必须服从科教处全面安排。
如有疑问请及时与科教处联系。
二、自觉遵守医疗、教学规章制度。
严格遵守劳动纪律，不得迟到、早退或缺勤。
认真履行岗位职责，值班期间不得擅自离岗。
三、按时参加入院培训，尽快熟悉医疗制度和技术规程。
严格按培训计划完成培训和轮转，期间不得自行调换。
特殊情况须提前申请，提交单位公函，由科教处酌情安排。
四、专科培训要求：入科找教学秘书签名报到，出科找教学秘书完成技能考核；管理病床不少于3-5张/科室（可联合管），病历中必须有签名；书写大病历不少于3-5份/科室（第一年30份记录于病历卡交科教处考核）；按专科培训大纲完成病种、病例数、理论学习及技能操作，并参加值班、查房、交接班等工作。
五、年度要求：每年下半年按时参加年度理论、外语、感染管理考试及登记手册和业务学习次数（要求参加讲座学习至少10次/年，无特殊情况不得缺席）考核。
六、阶段要求：阅读专业文献，完成外文文摘翻译30篇；掌握常见心电图、影像、检验报告判读；按时参加各专项培训及模拟考核。
二阶段积极参与科研，写论文一篇。
七、登记手册要求：及时登记有个人签名的病例，学习病历(指通过查阅病历、询问病情等途径掌握的非签字病例，借以弥补规定病例的不足)必须记录并注明；操作记录除大纲规定项目外，物理检查(查体、阅片等)、各类评分与测量，及导尿、插胃管等护理操作，独自完成和助手项目均应记录；有门诊病例记录要求的科室应自觉跟随上级医师参加门诊；出科前应完成各项记录和个人小结后，请上级医师和科主任(或本医疗组组长)考评签字；科教处将不定期抽查手册，记录总量应达印刷总量80%。
未完成者将扣发当月津贴；手册作为培训最重要原始证据将于阶段结束时提交卫生厅审核，不合格者不能报名当年阶段考核。
住院医师规范化培训登记手册
一、登记册由住院医师本人填写。
二、《病案登记一览表》《技能操作登记一览表》的内容以及会诊、学术活动等须当天登记。
(填写内容应切合《黑龙江省住院医师规范化培训细则》中的量化指标。
)1、“轮转学科”：内、外、妇、儿需填写到三级学科；其它可填至二级学科.2、“轮转时间”：指起止日期。
3、“疾病名称”、“ 手术/操作名称”和“病案号同一病种或者操作集中填在同一栏内.三、每一培训阶段结束时，填写《病例统计汇总表》、《手术/操作统计汇总表》，由住院医师自填病种或者手术/操作名称和完成例数，然后由医院住院医师培训考核小组组织核查病案号并记录，最后根据《阶段考核表》评分.1、“是否要求病种”：《细则》要求掌握的病种。
2、“核查病案号” : 随机抽查，是否真实。
例:原发性高血压001263 、021365﹡姓名：医院:定向科室：核查人 抽查病案号及核查情况签名是否要 病种名称求病种完成例数姓名：医院：定向科室：要求 完成例数 抽查病案号及核查情况 例数 术者 一助 二助手术/操作名称核查人签名中心医院临床住院医师规范化培训登记册姓名科室学历第年住院医师导师姓名职称学历(位)考核内容及评分标准考核项目考核内容得分备注积极参加政治学习和各项集体活动者得8 分，无故少参加一次扣0 。
1 分。
有事业心和责任心，热爱本职工作，工作认真负责,技术上精益求精,服务态度好得6 分；工作态度较负责，服务态度热情，但在技术上不求细节者得4政治思想和职业道德(20 分)按《培训细则》考核内容(40 分)工作考勤(20 分)业务学习(5 分)带教(5 分)病历甲级率(10 分) 合计分;工作态度、服务态度普通，技术上不求上进者得 2 分;工作敷衍，服务态度生硬、冷淡或者有病人投诉并经查实者扣6 分。
有良好的医德医风，廉洁行医，正确处理医患关系，关心集体、顾全大局，团结互助,为病人做好事者得 3 分;为了个人私利伤害医院和他人利益者得零分.情节严重者扣 5 分。
住院医师规范化培训延期培训申请书
姓名
参加培训时间
2012.8.1
参加培训基地
xx医院内科
申请
时间
2013.8.1
培训情况说明
本人于2012.8.1开始正式参加xx医院住院医生规培工作，至2013.7.31完成1年规培任务。在这期间，我严格遵守劳动纪律，无不良记录，认真完成各科室的培训任务，各科室的考试考核均合格，还顺利通过医院组织的年度考核，圆满完成了1年的规培任务。
申请延期培训原因
由于我今年9月开始将脱产参加xx大学全日制硕士研究生学习，故申请暂停住院医生规范化培训，请求保留学籍，待三年后完成研究生学习，继续完成规培任务。
签名：
年月日
院毕教委管理办公室意见
签Hale Waihona Puke ：年月日所在医院意见
签章：
年月日
市卫生局意见
签章：
年月日
住院医师规范化培训基地申报表
附件住院医师规范化培训基地申报表培训基地（医院）名称:培训基地（医院）负责人:职能部门负责人:联系电话:电子邮箱:申请日期：国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地（医院)为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行,为易于培训工作的落实,本目录均以科命名.3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况,由本专业科室填写;表4为协同医院情况,由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2—1培训基地(医院）基本情况中联系人为主管院长。
6。
表2—2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。
7。
表3－１专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表3－2疾病种类、临床技能或手术种类，表3－3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
9.表３-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。
10．协同医院基本情况除填写表4外,还应另行填写封面、表２-1、表3—1、表3—2、表3－3中医疗设备、表3-5、表3—6、表5.11。
拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》细则要求,另附页上报。
表1 申报培训专业目录与代码注：1。
本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
2。
括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表2—1 培训基地(医院）基本情况表表3-１专业基地(科室）基本情况表表3-1续表表3－2 专业基地（科室）基本情况表表3—3 专业基地(科室)基本情况表表3-4 专业基地（科室）基本情况表表3－５专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：----表3-6专业基地(科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：表4 协同医院/协同单位基本情况表表５主管部门审查、认定与复核意见。
成都第四人民医院住院医师规范化培训报名表
文献服务
• 科技文献跨库检索 用户可按学科类别、数据库类型、语种等同时检索多个文献数据库的简 介、摘要等信息，并可通过在线浏览或申请全文传递的方式获取科技文 献全文。 目前可供用户选择的中、英文数据库超过100个，包括中国数 字化期刊群(万方）、中国标准数据库（万方）、中华医学会期刊数据 库、 维普中文科技期刊数据库、中外专利数据库等。 • 数字图书
特色资源
115种医学期刊组成的中华医学会数字化期刊数据库 20多万册成都市图书馆阿帕比电子书 《中国企业、公司及产品数据库》
主要服务
文献服务
信息服务
免费提供期刊、标 准、专利、特色文献等 各类科技文献资源。
免费提供信息分析， 决策咨询服务。
• 中文文献在线查阅
可在线检索、阅览、下载、续借计算机网络技术、生物医药、化学化工、 经济、自然科学等16大领域2万余册电子图书。
信息服务
•
项目立项决策 以学科和行业为主线，对公开竞争的项目，从学科优势、专家团队、成果发表、标准参与 制定、科技论文发表、国家重点项目参与情况等角度综合分析评价，以横向全方位展示特 定领域的专家和机构排名，或纵向揭示机构或个人的整体科研水平。为企业提供立项决策 第一手参考资料。
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住院医师规范化培训培训登记册(供病理专业医师填写)
住院医师规范化培训
培训登记册
（供病理专业医师填写）
医院名称
科室
姓名
毕业时间
培训年度第一年度
年月始年月止
住院医师规范化培训第年培训计划本培训计划实施时间为年月日到年月日
一、轮转科室及起止时间
二、病理技能培训重点
三、专业理论学习重点及阅读书刊
四、专业外语
五、承担带教学任务
六、参加科研任务
七、其他培训任务（病理技术室工作、常见特殊染色原理及应用）
表L按培训大纲要求所从事病理技术操作记录
表2：按培训大纲要求所从事病理种类记录
表3：参加疑难病例讨论表4：参加病例讨论活动情况
表6：发表论文、译文开题报告
表8：主要阅读参考书及文献题目
表%承担教学任务情况（教学对象、时间、内容等）理论课
带见习、实习
指导低年医生
科室评语:
科主任签名
表12：临床病理培训考核表
注：①每轮转完一个科室要求按本表内容进行考核，完成哪项考核填哪项。
②表中按等级考核的项目请在对应等级的“口”内画“ J”，其他项目均按百分制考核计分。
③260分为及格。
表13：培训第年考核成绩记录卡姓名：
表14：医院病理规范化培训第一阶段考核成绩统计表
医院病理医师培训综合成绩表姓名：。
住院医师规范化培训自评表(模板)
..四川省住院医师规范化培训基地自评表（试行）精神科医院名称：联合医院名称：填表日期：年月日主管部门：联系人: 联系电话：四川省卫生厅毕业后医学教育委员会办公室2018年1月四川省住院医师规范化培训基地自评责任承诺书为了保证住院医师培训工作的顺利开展,真实反映申报基地的客观状况，本住院医师培训指导委员会特作如下承诺：一、本住院医师指导委员会组织相关专家，对该住院医师培训基地进行了认真细致地评审。
二、在自评表及附表中填写的数据真实可靠，在自评情况中所填写的情况符合医院和该住院医师培训基地的实际情况。
三、指导医师的学历证书、职称证书、聘用证书及相关证明材料真实有效。
四、本住院医师培训指导委员会愿意自觉接受省卫生厅、省毕教委及社会各界的监督。
五、本住院医师培训指导委员会对自评表中所填写的数据和自评情况负责，愿为自评结果承担一切责任。
住院医师指导委员会主任：公章：年月日四川省精神科住院医师培训基地自评表填表说明一、本表由住院医师规范化培训指导委员会组织自评后填写。
二、本表分两个方面：“四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）”和“四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）”。
（一）四川省住院医师规范化培训基地自评表一“科室规模”“诊疗疾病范围”“医疗设备”“相关科室或实验室”“医疗工作量”完全符合标准为达标。
（二）四川省住院医师规范化培训基地自评表二根据人员配备、指导医师条件、专业基地负责人条件对基地师资条件进行综合评定。
三、统计数据为近三年的平均数。
四、在“达标/不达标”栏中达标划√，不达标划×。
四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）附表1：疾病种类及例数共7项，达标______项，达标率______%。
附表2：临床诊断和治疗技术操作种类和例数共5项，达标______项，达标率______%。
附表3：精神病专科医院基地应配备设备共8项，达标______项，达标率______%。
西部战区总医院2020年住院医师规范化培训报名表
年月日至年月日
学校或医院名称、专业
证明人
证明人联系电话
备注
报考学员本人承诺：所提供的报名信息及相关资料内容完全属实，非学硕在读，如有虚假，本人愿承担一切后果和责任。
申请人签字
年月日
申请人意见
本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加西部战区总医院住院医师规范化培训，培训专业服从医院调配。
申请人签字
年月日
88*
西部战区总医院2020年住院医师规范化培训报名表
姓
照
年龄
民族
籍贯
婚姻状况
政治面貌
身高
健康状况
既往病史
学历
学位
毕业专业
毕业学校
是否单位委培
委培医院
是否往届生
医师资格证
有何特长
身份证号
英语等级
毕业时间
通讯地址
邮编
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第一：第二：第三：
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医院日期
年月日
一寸
彩色
近照
身高
体重
民族
学历
学位
英语水平
毕业院校
毕业时间
健康状况
血型
既往病史
政治面貌
婚姻状况
家庭住址
有何特长
身份证号
本人联系
方式
联系电话：电子邮箱：
培训专业
是否应届
毕业生
是□否□
是否有
执业医师证
□有执业范围__________________否□
学习和工作经历（从高中开始填写）
起始时间
所在学校或单位
学历/工作岗位
培训
医院
志愿
第一:
第二:
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
本人亲笔签名：填表日期：
培训对象所在工作单位意见：
（盖章）
单位负责人（签字）：年月日