放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位
申请日期
十堰市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书一、申请单位基本信息申请单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________邮政编码：____________________法定代表人：____________________联系人姓名：____________________联系电话：____________________联系邮箱：____________________二、申请许可事项申请许可事项：放射诊疗申请范围：____________________申请地点：____________________诊疗设备名称及型号：____________________设备数量：____________________设备安装位置：____________________诊疗人员数量：____________________三、申请理由（请在此部分详细说明您申请放射诊疗许可的理由，包括但不限于以下内容）1. 本单位提供的放射诊疗服务对社会公众的健康具有重要意义。
2. 放射诊疗设备的引进和使用将提高本单位的医疗水平和服务质量。
3. 本单位已具备相应的条件和能力进行放射诊疗。
4. 放射诊疗业务对本单位的发展具有重要意义。
5. 其他补充说明（根据实际情况填写）四、申请材料清单1. 申请单位基本信息表（附件）2. 法定代表人身份证复印件3. 负责诊疗的医务人员职称证书复印件4. 诊疗设备的购置证明文件（包括购置发票、设备合格证等）5. 诊疗设备安装位置的相关证明材料6. 诊疗设备操作人员的培训资质证书7. 诊疗设备使用维护人员的培训资质证书8. 具备放射诊疗业务必要条件的相关证明文件9. 其他补充材料（根据实际情况填写）五、申请人声明本人在此申明，所提供的申请材料真实有效，如有虚假和不实之处，愿意承担相应法律责任。
申请单位（盖章）：____________________申请日期：____________________注意：请将填写好的申请书及相关材料按要求提交至相关政府部门。
放射诊疗许可申请表【范本模板】
场所
核素名称
活度(Bq）
活度测量日期
注：填写不完的可另附表格。
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
射线装置
附件1
申请类别：
新办证□ 换证□设备变更□
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章）
申请日期
陕西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章.
2。申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如:放射治疗、X线影像诊断等。
3.凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√。
申请单位应提交的资料
1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件) 共页
2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表 共页
3。大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 共页
4。本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告(复印件） 共页
5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共页
装置
名称
型 号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在பைடு நூலகம்
场所
非密封型放
射性同位素
核素
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。
作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。
本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。
首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。
放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。
为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。
只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。
因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。
在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。
首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。
这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。
其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。
这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。
申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。
此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。
填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。
这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。
这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。
在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。
放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。
首先，申请人提交申请表和相关证明文件。
然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。
如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。
在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。
最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。
放射诊疗许可申请表审批稿
放射诊疗许可申请表 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射检查申请书
放射检查申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可申请表样本
放射诊疗许可申请表
申请项目普通X射线机影像诊断医疗机构（盖章）阳江市江城区XX医院申请日期 2015年10月10日
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医
疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表。
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附件2
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法
人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√ 。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。