2型糖尿病患者健康管理服务规范

首先测量空腹血糖 和血压，评估是否 存在危急情况
出现危险情况 或不能处理的 其他疾病
处理后紧急转 诊，2周内主动 随访转诊情况
不需紧 急转诊
继续常规 随访评估
转诊指征
空腹血糖≥16.7mmol/L—怀疑酮症或酮症酸中毒 血糖<3.9mmol/L—怀疑低血糖 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg—怀疑高血
常规随访评估内容
询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、 多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木、下肢浮肿 、体重明显下降等
测量体重和腰围，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏 动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白
管理对象：1、血糖控制达标、无并发症/合并症患者 2、血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者
管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗 和自我管理技能指导
强化管理
管理对象：1、血糖控制不达标患者 2、并发症/合并症不稳定患者
糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者： 糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)
糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L) 超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或
腰围男性≥90cm，女性≥85cm 高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或
甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间
糖尿病高危人群判定标准
心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属
（父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史 年龄≥45周岁 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史 体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者 严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者
机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复 查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医 院检查确诊，2周内随访转诊结果 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应 诊断为糖尿病 对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/ 合并症筛查
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2型糖尿病患者健康 管
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理服务规范
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训
重点提示
掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径 、控制目标和转诊指征
掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容 、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范 填写方法
熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标 熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求
服务对象
辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型 糖尿病患者
原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区 连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
服务内容
2型糖尿病筛查 随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
一、2型糖尿病筛查
以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至 少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率
管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、
行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效 和副作用，提出并发症预警与评价
三、随访评估
每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估
监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标 控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测
重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期 发现和确诊患者
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
二、随访管理
对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次 面对面的随访
有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况 进行分级管理
糖尿病相关并发症/合并症
常规管理
(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)
2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量 和病史询问，发现高危人群和患者
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体wk.baidu.com等途 径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等 识别高危人群，发现或确诊患者
✓ 有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 ✓ 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 ✓ 葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）
无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。
糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙 痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现
对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有 针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物 干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2 小时血糖
对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理
糖代谢分类标准(WHO，1999)
糖尿病诊断标准
糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：
压危象 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、
食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）—怀 疑糖尿病急性并发症 体温超过39摄氏度 有其他突发异常情况，如视力突然骤降—怀疑新的并发症 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病
随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）
为负荷量，溶于水内口服
糖尿病诊断要点
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随