2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病规范管理
二）随访评估
•（2）.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。 •（3）.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。 •（4）.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾 病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 •（5）.了解患者服药情况。
（三）对患者进行分类干预
•。 •（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 •（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。 •（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 •（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
•2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体 重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、 Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求
； •（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 •（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 •（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 •（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 •（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 •（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
糖尿病培训课件：2型糖尿病患者健康管理服务规范
三、服务流程
四、服务要求
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
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对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
添加标题
对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
二、服务内容
2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2010年ADA(美国糖尿病协会)糖尿病诊断标准 1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。或 2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。或 3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
2型糖尿病患者健康管理
糖尿病诊断工作要求
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/
任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不 同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者， 亦应诊断为糖尿病 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上 级医院检查确诊 对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并 发症筛查
空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7． 0mmol/L（126mg/dl）或
葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄 糖或82.5克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）≥11 ．lmmol/L（200mg/dl）
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2型糖尿病诊断标准
处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调 节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负荷 后2小时血糖为准
空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/dl）～<7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）
葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dl）～<11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量减低（IGT）
2021/4/9
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糖代谢分类标准（WHO，1999）
要求高危人群健康干预与指导率≥60%
2021/4/9
13ห้องสมุดไป่ตู้
患者建档管理要求
建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者
患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄 、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习 惯、主要控制指标等信息
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范1、糖尿病患者健康体检的内容有哪些？答:对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。
2、糖尿病患者随访服务有哪些内容？答:随访内容包括:（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。
（4）了解患者服药情况。
（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现那些异常时应立即就诊。
3、随访评估都有哪些内容？答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
随访时，一般评估5方面内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。
如出现血糖≥16．7mmol／L或血糖≤3．9molL：收缩压≥180mmlg和／或舒张压≥110mmlg：意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持续性心动过速（心率超过100次／分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉博动。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范对辖区内常住的2型糖尿病患者健康管理服务如下：一、筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量1次空腹血糖，家庭医生团队主要通过对所管辖区内重点人群每年一度的下乡免费体检，村民家庭医生签约履约服务和病人到门诊看病为其测量血糖等多种方式筛查和发现2型糖尿病患者，2021年至今发现287人2型糖尿病患者并建立健康档案和纳入慢病管理。
二、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年免费为其提供4次空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
2021年度家庭医生团队对2型糖尿病患者随访评估人次1148人次。
三、分类干预1.随访时，对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2.随访时，对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依赖性从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.随访时，对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检1.对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。
2.进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
3.检查足背动脉搏动。
4检测空腹血糖。
不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
5.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2型糖尿病患者健康管理服务规范解读PPT课件
导。
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糖尿病高危人群（符合其中任一项）
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重或肥胖和（或）中心型肥胖 ➢ 静坐生活方式 ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 ➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 ➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22
连续两次出现血糖控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。
处理原则
预约下一次随访时间。
结合其服药依从性进行指导，必要时 增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压/降糖药物； 2周内随访。
转诊到上级医院； 2周内随访。
对所有患者进行有 针对性的健康教育， 与患者一起制定生 活方式改进目标并 在下一次随访时评 估进展。告诉患者 出现哪些异常时应 立即就诊。
常规随访内容 ✓测量血压、空腹血糖。 ✓询问症状。 ✓测量体重，计算BMI。 ✓询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ✓了解患者服药情况。 ✓检查足背动脉搏动。
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糖尿病随访评估
以下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况紧急转诊
✓收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变； ✓出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L（糖尿病）呼气有烂苹果样丙酮味、 心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤 潮红；持续性心动过速；体温超过39 摄氏度 ✓处于妊娠期或哺乳期血压/血糖高于正常； ✓存在不能处理的其他异常症状或疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周 内主动随访转诊情况。
糖尿病管理规范
12.下次随访日期 13.随访医生签名
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谢 谢！
二、服务内容
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2周内随访。
二、服务内容
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。
测量体重， 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
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一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
二、服务内容
（一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行
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江
省
基
本 公
2型糖尿病患者健康 管
共 卫 生
理服务规范
服
务
项
目
培
训
重点提示
掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径 、控制目标和转诊指征
掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容 、分类干预要求和康体检项目，明确随访服务记录表规范 填写方法
熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标 熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求
糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者： 糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)
糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L) 超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或
腰围男性≥90cm，女性≥85cm 高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或
机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复 查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医 院检查确诊，2周内随访转诊结果 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应 诊断为糖尿病 对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/ 合并症筛查
服务对象
辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型 糖尿病患者
原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区 连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
服务内容
2型糖尿病筛查 随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
一、2型糖尿病筛查
以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至 少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率
对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有 针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物 干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2 小时血糖
对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理
糖代谢分类标准(WHO，1999)
糖尿病诊断标准
糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：
✓ 有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 ✓ 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 ✓ 葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）
无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。
糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙 痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现
管理对象：1、血糖控制达标、无并发症/合并症患者 2、血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者
管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗 和自我管理技能指导
强化管理
管理对象：1、血糖控制不达标患者 2、并发症/合并症不稳定患者
常规随访评估内容
询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、 多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木、下肢浮肿 、体重明显下降等
测量体重和腰围，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏 动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白
首先测量空腹血糖 和血压，评估是否 存在危急情况
出现危险情况 或不能处理的 其他疾病
处理后紧急转 诊，2周内主动 随访转诊情况
不需紧 急转诊
继续常规 随访评估
转诊指征
空腹血糖≥16.7mmol/L—怀疑酮症或酮症酸中毒 血糖<3.9mmol/L—怀疑低血糖 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg—怀疑高血
甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间
糖尿病高危人群判定标准
心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属
（父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史 年龄≥45周岁 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史 体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者 严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者
随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）
为负荷量，溶于水内口服
糖尿病诊断要点
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随
重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期 发现和确诊患者
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
二、随访管理
对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次 面对面的随访
有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况 进行分级管理
糖尿病相关并发症/合并症
常规管理
(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)
2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量 和病史询问，发现高危人群和患者
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途 径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等 识别高危人群，发现或确诊患者
管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、
行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效 和副作用，提出并发症预警与评价
三、随访评估
每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估
监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标 控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测
压危象 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、
食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）—怀 疑糖尿病急性并发症 体温超过39摄氏度 有其他突发异常情况，如视力突然骤降—怀疑新的并发症 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病