正畸知情同意书

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牙齿矫正知情同意书模板

牙齿矫正知情同意书模板根据我所了解的法律法规和实践，我为您提供了一份牙齿矫正知情同意书的模板供参考。

请注意，根据具体情况，您可能需要根据实际需要进行适当的修改和调整。

以下是模板内容：---同意书标题牙齿矫正知情同意书同意书正文尊敬的患者（或患者家长）：您好！您和患者（以下称为“受治疗者”）将接受牙齿矫正治疗，为了确保您对治疗的了解和知情同意，我们向您提供以下信息。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读并理解以下内容。

如果您对任何内容有疑问，请务必向我们咨询。

1. 矫正牙齿的目的和方法牙齿矫正的目的是改善受治疗者的咬合功能和面部外观。

矫正方法通常包括牙齿拔除、矫治器佩戴和调整等。

治疗过程可能需要一段时间，并需要定期回诊进行调整。

2. 术前评估和检查在进行牙齿矫正治疗之前，我们会对受治疗者的口腔情况进行全面评估和检查，包括口腔摄影、口腔模型制作、X光片拍摄等。

3. 风险和并发症牙齿矫正治疗可能存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 牙齿痛或不适感：在矫正过程中，可能会出现牙齿痛或不适感，这是正常现象，通常会在一段时间后自行消失。

- 牙齿根吸收：部分患者在矫正过程中可能会出现牙齿根吸收，导致牙齿松动或脱落的风险增加。

- 口腔溃疡和溃疡感染：佩戴矫治器可能会增加口腔溃疡和感染的风险。

- 牙齿损伤：在矫正过程中，牙齿可能会受到不可预测的损伤，如牙釉质剥离、牙齿龋坏等。

4. 治疗后的维护和注意事项治疗后，受治疗者需要注意口腔卫生，定期清洁矫治器，避免进食硬物和粘性食物，避免咬硬物，注意饮食卫生等。

我们会根据治疗进展和口腔情况，制定相应的维护计划。

5. 治疗费用及退款政策治疗费用根据具体情况而定，我们会提供相关的收费说明和支付方式。

如果治疗过程中受治疗者不再继续治疗，根据退款政策，可能会退还部分治疗费用，具体退款标准和流程将根据实际情况进行协商。

6. 法律责任和争议解决我们将尽最大努力提供高质量的牙齿矫正治疗服务，但治疗结果可能因个体差异而有所不同。

口腔正畸治疗知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 记存号:诊断:为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:一、矫治疗程牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。

疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。

一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。

二、矫治费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。

另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。

目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。

在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。

三、接受正畸治疗必须注意的问题1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。

矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。

2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。

3.保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘、过大食物，以防矫正器损坏。

若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。

活动矫治器因故不能佩带时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。

4.按时复诊矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每4至6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。

收藏正畸治疗知情同意书

收藏正畸治疗知情同意书合同编号：__________收藏正畸治疗知情同意书鉴于甲方愿意接受乙方提供的收藏正畸治疗服务，为确保甲乙双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。

第一条服务内容1.1 乙方提供的收藏正畸治疗服务包括但不限于：诊断、治疗方案制定、治疗实施、定期复查等。

1.2 乙方应根据甲方的实际情况制定个性化的治疗方案，并按照方案为甲方提供治疗服务。

第二条乙方义务2.1 乙方应具备国家规定的相关资质，并保证其提供的服务符合行业标准和法律法规要求。

2.3 乙方应向甲方提供真实、准确、完整的诊疗信息，并尊重甲方的隐私权。

2.5 乙方应在治疗结束后对甲方进行定期复查，以确保治疗效果。

第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解并咨询乙方提供的服务内容、治疗方案及费用等相关信息。

3.2 甲方有权选择或拒绝乙方提供的服务，并有权提出更换治疗方案或终止治疗。

3.3 甲方应如实向乙方告知自己的病情、病史及药物过敏史等信息，并配合乙方的诊疗工作。

3.4 甲方应按照乙方制定的治疗方案支付相应的治疗费用。

3.5 甲方应按照乙方的要求进行定期复查，并按照医生的建议进行后期维护。

第四条保密条款4.1 乙方应对甲方在治疗过程中提供的个人信息、病历等资料予以保密，不得泄露给第三方。

4.2 乙方不得将甲方的病情、治疗方案等信息用于任何商业或非商业用途。

第五条违约责任5.1 乙方未按照约定提供服务或服务质量不符合约定的，甲方有权要求乙方承担违约责任。

5.2 甲方未按照约定支付治疗费用的，乙方有权要求甲方支付违约金。

第六条争议解决6.1 双方在签订本知情同意书后，应本着友好、公平、公正的原则履行合同义务。

6.2 双方因履行本知情同意书发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定7.1 本知情同意书一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2 本知情同意书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

正畸保持阶段知情同意书

正畸保持阶段知情同意书患者姓名性别年龄病历号电话病情介绍和治疗建议：1 医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。

本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。

2 医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。

为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。

然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。

一般保持期大约1.5—2年。

2 不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。

每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。

3 进食前请取下保持器。

在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。

请尽量避免保持器热水或放在有热源处。

4 戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。

如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。

5 保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。

6 由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。

本人对此表示理解。

7 牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。

8 口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。

加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。

口腔医疗机构-正畸知情同意书

正畸知情同意书（一）客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。

甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。

疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。

因此。

正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。

所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。

主动积极配合。

顺利完成治疗。

为此，您需要了解和注意以下问题:1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。

否则牙齿的移动不可控。

2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。

防止受伤。

4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。

我们将不得不终止治疗。

2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。

一周內出现牙齿发紧、咬合无力。

咬合时轻度疼痛均属正常现象。

数日后即减轻或消失。

如疼痛持续并加剧。

则应及时告知医生。

检查是否有其他问题。

如有其他意外情况。

请及时与医生取得联系。

3.为保证疗效和疗程。

请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。

所以矫治器的粘接强度有一定的限度。

因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。

如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。

吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。

避免将水果核放入口中。

以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。

4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。

正畸知情同意书

海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。

但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。

希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。

负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。

按制定的方案进行。

但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。

有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。

道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。

成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。

如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。

正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。

２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。

然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年, 疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5 天后即可减轻或消失。

若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。

若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

新版口腔正畸知情同意书

新版口腔正畸知情同意书济民口腔正畸知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续 3-5 天后即可减轻及消失。

戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

若疼痛 3-5 天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4) 5) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次。

若不弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

XX医院正畸治疗知情同意书

XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。

其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。

矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。

2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。

若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。

3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。

4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。

5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。

对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。

6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。

7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。

8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。

牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书

牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
根据我接受的牙齿矫正治疗，我已经了解并同意以下内容：
1. 治疗过程：我明白在牙齿矫正治疗期间，可能需要佩戴牙套、矫正器或其他矫正辅助装置，并按照医生的建议进行调整和维护。

2. 治疗目标：我同意治疗的目标是改善牙齿的正常位置和咬合
关系，以提高口腔健康和外观。

3. 劫持风险：我知道在治疗期间可能会出现牙齿感觉疼痛、不适、口炎、张口困难等矫正相关不良反应，我将积极配合医生的治
疗和建议，并在需要时及时与医生沟通。

4. 维持期治疗：我了解治疗结束后，还需要进行一段时间的维
持期治疗，包括佩戴保持器或其他矫正辅助装置。

我将严格按照医
生的要求和指示进行维持期治疗，以保持治疗效果和口腔健康。

5. 治疗风险：我明白牙齿矫正治疗可能存在一定的风险，如牙
齿松动、牙齿表面磨损、根吸收、牙齿根尖囊肿等，严重情况下可
能需要进行额外的牙齿修复或治疗。

我已经充分了解并接受这些风险。

6. 后续检查：我承诺在治疗结束后，将按照医生的建议做好后
续的定期检查，以确保牙齿的稳定和口腔的健康。

我确认我已经充分了解上述内容，并同意接受牙齿矫正治疗及相关的维持期治疗。

我保证遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时与医生沟通和寻求帮助。

患者姓名：___________________
签字：_____________________
日期：_____________________。

牙齿矫正术及牙颌面外科手术知情同意书

牙齿矫正术及牙颌面外科手术知情同意书本知情同意书由以下受试者和医生在进行牙齿矫正术及牙颌面外科手术前签署。

在签署前，请受试者及其法定监护人（如适用）仔细阅读以下内容，并确认理解和同意。

受试者信息姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________联系_______________地址：_______________手术目的和方法根据医生的诊断，受试者需要接受牙齿矫正术及牙颌面外科手术。

手术目的是_______________（简要说明手术目的）。

手术方法将根据具体情况进行选择，包括但不限于_______________（列举可能的手术方法）。

风险和并发症牙齿矫正术及牙颌面外科手术可能会有一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血、感染和疼痛；2. 正畸器械松动或脱落，导致矫正效果不佳；3. 牙齿根部吸收、磨损或折断；4. 颌骨骨折、面部组织损伤或神经损伤；5. 口腔和面部肿瘤的增加风险；6. 麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸困难等。

请注意，以上仅列举了一部分可能的风险和并发症。

具体风险和并发症可能因受试者的个体差异而有所不同。

治疗后效果和持续时间牙齿矫正术及牙颌面外科手术的治疗效果和持续时间因个体差异和受试者的遵医行为而有所不同。

医生将尽力提供最佳治疗结果，但不保证完全矫正或满意的效果。

同意和授权我们已经详细阅读并理解了上述内容，并对可能的风险和并发症有充分的认知。

我们同意医生进行牙齿矫正术及牙颌面外科手术，并愿意承担相应的风险和责任。

签字：_______________ 日期：_______________受试者（或法定监护人）签字：_______________ 日期：_______________医生签字：_______________ 日期：_______________。

牙齿矫治知情同意书(3篇)

第1篇尊敬的患者：您好！首先，感谢您选择我们医院进行牙齿矫治。

为了保障您的权益，提高治疗质量，现将牙齿矫治的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时咨询我们的专业医生。

一、牙齿矫治的目的牙齿矫治是一种通过正畸技术对牙齿、颌骨进行矫正的治疗方法。

其主要目的是：1. 改善牙齿排列不齐、咬合不正等问题，提高口腔功能；2. 改善面部外观，增强自信心；3. 预防口腔疾病，如牙周病、牙齿龋坏等；4. 为牙齿美容、修复等治疗提供良好的基础。

二、牙齿矫治的适应症1. 牙齿排列不齐：如牙齿拥挤、间隙过大、扭转、错位等；2. 咬合不正：如地包天、深覆颌、深覆盖、开颌等；3. 颌骨发育异常：如颌骨前突、后缩、偏斜等；4. 需要改善口腔功能：如咀嚼、发音等功能不良；5. 需要改善面部外观：如颌面畸形、颌骨不对称等。

三、牙齿矫治的方法目前，牙齿矫治的方法主要有以下几种：1. 传统金属托槽矫治：通过固定在牙齿上的金属托槽和弓丝，对牙齿进行矫正；2. 陶瓷托槽矫治：托槽颜色与牙齿相似，外观美观；3. 隐形矫治：采用透明的矫治器，不影响美观；4. 功能性矫治器：适用于儿童和青少年，纠正不良咬合习惯；5. 针对颌骨畸形的治疗：如正颌外科手术。

四、牙齿矫治的疗程牙齿矫治的疗程因个体差异而异，一般在1-2年左右。

具体疗程如下：1. 初诊咨询：了解患者口腔情况，制定治疗方案；2. 制作矫治器：根据患者口腔情况，定制矫治器；3. 戴入矫治器：患者开始佩戴矫治器，进行矫正；4. 定期复诊：每隔一段时间，医生检查矫治效果，调整矫治器；5. 矫治结束：矫治器拆除，进行保持器佩戴，巩固矫正效果。

五、牙齿矫治的风险和并发症1. 疼痛：矫治过程中，患者可能会出现牙齿疼痛、牙龈不适等症状；2. 口腔溃疡：矫治器摩擦口腔黏膜，可能导致溃疡；3. 牙齿敏感：矫治过程中，牙齿可能会出现敏感现象；4. 龈炎：矫治过程中，口腔卫生不良可能导致牙龈炎；5. 牙齿松动：矫治过程中，牙齿可能会出现松动现象；6. 矫治器损坏：矫治器可能因意外损坏，需要重新制作。

牙齿矫正知情同意书

牙齿矫正知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行牙齿矫正治疗前，请您仔细阅读以下内容，并在理解并同意后签署。

1. 您了解和承认，牙齿矫正治疗是一项涉及口腔健康的医疗过程，可能涉及以下风险和限制：
- 长期的治疗过程：牙齿矫正可能需要几个月甚至几年的持续治疗。

- 不适和疼痛：在矫正过程中，您可能会感到一定的不适和疼痛。

- 牙齿移动之间的不对称：有时，在牙齿矫正过程中，牙齿可能会移动不对称或出现意外结果。

- 损伤或感染：在矫正过程中，可能会发生损伤或感染，尽管这是非常罕见的。

- 增加口腔卫生的困难：牙齿矫正器的存在可能会增加口腔保健的难度，因此需要加强口腔卫生。

- 骨质损伤：在牙齿矫正过程中，骨质可能会受到压力，存在一定的骨质损伤的风险。

2. 您明白并同意，牙齿矫正治疗的结果可能因个体差异而有所不同。

医生会尽力提供最佳的治疗，但无法保证治疗的具体效果。

3. 您理解和同意，在牙齿矫正治疗期间，您需要遵守医生的嘱咐，并按时前来复诊。

4. 您知悉，有些牙齿矫正治疗可能需要拆除牙齿上的釉质，或者进行一些其他的口腔手术。

5. 患者或其法定监护人有权拒绝或终止任何牙齿矫正治疗。

如果您决定终止治疗，则需要与医生沟通，并遵循医生的建议以保护口腔健康。

请您签字确认：
患者姓名: ______________________
患者签名: ______________________ 签署日期: ______________________。

矫正治疗知情同意书

矫正治疗知情同意书一、矫正疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程;恒牙期的治疗需2年左右,疑难病例需要更长时间;患者如果不按医嘱复诊、配合治疗会延长治疗时间;矫正完成后还需戴用保持器2年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发;否则一切后果由患者自负;二、复诊时间在矫正期间务必按医嘱定期复诊,戴上固定矫正器后,一般每月复诊一次,保持期间每3个月复诊一次;每次就诊后预约下一次复诊时间,如有特殊情况不能按时复诊者,请您与主诊医生联系更改复诊时间,超过半年无故不复诊者,将被视为自动终止治疗,如要求继续治疗,按新诊收费;三、矫正治疗必须注意的问题1、初戴矫正器或者每次加力后,牙齿可能会出现轻度的反应性疼痛或不适,成人患者反应较大,一般一周后即可减轻或消失,如疼痛不减或加重,或出现其他异常情况,请您及时与医生联系;2、戴固定矫正器后要注意口腔卫生,进食后必须刷干净牙齿,否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿白垩色及龋坏;患者口腔卫生不良易造成牙龈萎缩,矫正期间不宜怀孕,否则容易加重牙周症状及引起牙齿松动;矫正期间应定期作牙周检查及治疗;3、戴固定矫正器期间,请勿进食硬或粘性食物,以免矫正器损坏、脱落;如发现矫正装置松脱、弓丝折断等情况,请与医生联系;脱落的装置请保管好并在就诊时带回,由医生重新处理,否则须补交材料费;反复脱落的患者,会延长矫治疗程,影响矫治效果;4、必须按照医嘱戴用各种矫正装置,以免延误治疗、影响治疗效果甚至发生意外损伤;5、矫正患者的颞颌关节病TMD发生率与普通人群相同,常规矫正治疗不会引起也不会阻止TMD的发生;如果患者治疗前就有颞颌关节疼痛、弹响等症状,请向您的主诊医生咨询治疗中可能出现的问题;6、矫正治疗过程中可能会出现非医生所能控制的、不同程度的牙根吸收或根管内吸收,少数病人可能发生前牙变色;7、复发受多种因素影响;牙齿矫正移动后,有回复原来位置的倾向,如不按要求戴用保持器或者戴用时间不足容易复发;在生长发育期下颌骨的异常生长有时也会使治疗结果不理想或治疗后复发,如反合患者矫治后下颌骨的异常生长容易导致反合的复发,严重者可能需要结合外科手术进一步治疗;8、矫正治疗过程中可能出现的其他情况：对于某些上下牙列前牙拥挤及牙周病的患者,在矫治后可能会出现牙龈萎缩、牙槽骨吸收,致使邻牙间出现三角间隙,部分会影响美观;9、医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定等因素,可能不能完全满足您的所有要求或者特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前我科医疗水平所能达到的最好的治疗结果;四、矫正资料病历、模型、照片、X线片是医生对患者进行诊断、设计、观察治疗进程及复发趋势的重要参考资料,在矫治前后常规需要拍曲面断层片、头颅侧位片,有些病人因治疗需要可能加照其他X线片,或治疗中加照相关X线片;所有资料由医院保存,医师有将这些资料用于非商业的教学、科研和学术交流的权利;五、矫正费用根据广东省医疗服务价格规定的收费标准,将正畸检查费、正畸治疗费、必须的特殊材料费合计,加上广东省医疗服务价格规定的各病种收费标准,得出各病种总收费金额;由于畸形的不同情况、矫正器种类的不同选择,具体收费有所差异,请您咨询您的主诊医生有关治疗收费问题;在正畸科以外的科室诊治费用需另收;请您在决定治疗前认真考虑有关问题,当医生作出矫正方案、设计矫正器时,即收取矫正费;按每次所做的项目收取费用,若患者终止治疗,已经发生的费用均不退还;敬请您慎重考虑;六、补充事宜对于以上各条内容,我已详细阅读并理解,我愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱;我认为这是合理的医疗服务费,同意接受矫正治疗;患者签名：未成年患者家长签名：医生签名：年月日。

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。

治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。

在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。

应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。

5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。

6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到本诊所做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见情况。

疗效的好坏与您的配合直接相关。

为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

2. 按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。

超过六个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。

费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。

费用另计。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。

费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。

其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。

拔牙的间隙一般都会被关闭。

拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。

矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。

复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。

听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。

正畸固定矫治术后保持知情同意书

正畸固定矫治术后保持知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受正畸固定矫治术后了解并同意相关的治疗方法、可能的风险和术后保持的重要性。

请您在接受正畸固定矫治术前仔细阅读本知情同意书，如果您对其中内容有任何疑问，请咨询相关专业人士。

1. 术后保持的重要性正畸固定矫治术后，术后保持是达到理想治疗效果的关键。

术后保持期间，您需要积极配合医生和护士的指导，注意口腔卫生，定期复诊，并遵守医生制定的特殊饮食和生活惯。

术后保持期的平均时间为几个月至几年不等，具体根据您的情况而定。

2. 患者的权利和责任作为接受正畸固定矫治术的患者，您有以下权利和责任：- 有权知晓和了解您当前的口腔健康情况，包括牙齿的位置、牙齿畸形的严重程度以及治疗方案；- 有权知晓和了解正畸固定矫治术的治疗过程、可能的风险和并发症；- 有权知晓和了解术后保持的重要性以及具体的保持要求；- 有权选择是否接受正畸固定矫治术，并可以随时中止治疗；- 有责任按照医生的指导和要求进行术后保持，保持良好的口腔卫生和生活惯。

3. 风险和并发症正畸固定矫治术具有一定的风险和可能出现的并发症，包括但不限于：- 牙齿移动速度慢或治疗效果不理想；- 牙根或牙齿表面损伤；- 牙龈发炎、出血或肿胀；- 牙齿敏感或疼痛；- 术后发生感染；- 固定装置脱落或损坏。

请您理解，并在知情的基础上做出决策。

4. 同意和拒绝治疗我已经充分了解正畸固定矫治术可能的风险和并发症，以及术后保持的重要性。

我同意接受正畸固定矫治术，并承诺在术后保持期间仔细遵守医嘱，积极配合治疗。

我知道我有权选择是否接受正畸固定矫治术，并可以随时中止治疗。

如果我决定拒绝治疗或中止治疗，我将承担因此可能产生的后果。

患者（签字）：________________日期：________________。

正畸计划知情协议书

正畸计划知情协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构或医生）：_____________________医疗机构登记号/医生执业证书编号：_________________鉴于甲方因牙齿排列不齐或其他正畸需求，自愿选择乙方进行正畸治疗，为明确双方的权利、义务和责任，经双方协商一致，特订立本知情协议书。

第一条治疗目的与方案1.1 甲方同意接受乙方提供的正畸治疗服务，以改善牙齿排列和/或咬合功能。

1.2 乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的正畸治疗方案，并在本协议中明确治疗目标、方法、预期效果及可能的风险。

第二条治疗费用及支付方式2.1 乙方应向甲方明确告知本次正畸治疗的全部费用，包括但不限于诊疗费、材料费、检查费等。

2.2 甲方应按照乙方提供的收费明细，按时足额支付相关费用。

具体支付方式由双方协商确定。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的全过程、效果预期及可能的风险，并有权要求乙方提供相应的解释和说明。

3.2 甲方有义务按照乙方的指导，配合治疗，按时复诊，并如实告知治疗过程中的任何不适或变化。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的实际情况，调整治疗方案，并及时通知甲方。

4.2 乙方有义务为甲方提供专业、安全的医疗服务，并确保治疗过程中的隐私保护。

第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗过程中可能遇到的风险和并发症，并取得甲方的知情同意。

5.2 甲方应理解并接受治疗过程中可能出现的风险，对于因自身原因导致的治疗失败或并发症，甲方应自行承担相应责任。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及治疗过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条协议的变更与解除7.1 经双方协商一致，可以对本协议内容进行变更或补充。

7.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。