肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择

肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择门静脉高压症是由多种原因引起肝窦前、窦性或窦后阻塞致门静脉系统血流动力学异常变化为主要特点的一组综合征。

在我国主要以乙型肝炎及血吸虫病引起的肝硬化为多。

外科治疗主要是针对解决食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进。

尽管内镜下硬化剂注射、套扎、经颈静脉肝内门体分流术(’IIFlSs)或其它非手术疗法已经取得了较好效果，但总体来说其远期疗效仍不如手术治疗理想，尚难以取代外科治疗。

一、手术适应症和时机门静脉高压症食管胃底静脉曲张病人有以下4种情况时需外科治疗：①反复出血或正在出血，经系统内科治疗无效者；②曾有出血史者；③从未出血者，拟行预防性手术；④特殊类型的门静脉高压症，如B锄ti脾或Budd-ChiaIj综合征等。

对于肝功能属Cllild c级患者，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。

因并非所有肝硬化门静脉高压症患者均会发生致命的大出血，据统计在曲张静脉患者中约有60％左右发生出血，首次出血的病死率在现代治疗的情况下已大为降低，且肝硬化特别是肝炎肝硬化患者肝脏储备能力多已达到极限，手术风险大，故目前多不主张行预防性手术-l J。

但若有明显的脾肿大、脾功能亢进和重度食管胃底静脉曲张，特别是胃镜下伴有红色征时可考虑手术。

当前非手术疗法对绝大多数急症出血都能有效控制，而急诊手术死亡率高，应尽量避免，待各方面条件改善后再行择期手术。

但对于有些病人经严格的保守治疗仍不能控制出血，就应果断行急诊手术，以免反复大出血导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。

对于术后复发出血者应慎重，首先要详细了解过去的手术方式和手术情况，其次是要行急诊胃镜检查，如果是由于出血性胃粘膜糜烂引起的，可以经非手术疗法止血。

如果是第一次手术不彻底、不完全，遗漏了高位食管支或异位高位食管支，则应采取早期手术处理二、手术方法门静脉高压症的外科手术方式繁多，大致可分为分流术、断流术、分流加断流联合术及肝移植术。

目前治疗门静脉高压症的术式主要为断流术和分流术，其中各又可分为多种术式，但尚无一种理想的术式既能有效控制急性出血，降低病死率，又能防止再出血及肝性脑病的发生，改善肝功能和延长生存期。

因此应根据不同病因、肝脏功能、血流动力学变化及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式。

(一)分流术分流术是最早应用于l临床治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法，通过门体静脉的吻合，使门静脉血部分或全部不经肝脏而流人体循环，从而降低门静脉压力，以达到控制出血的目的(控制出血率达85％～100％)。

此外，分流术后胃粘膜血循环得到改善，胃粘膜屏障功能得以恢复，有利于减轻门脉高压性胃病∞J。

常分为以下三类。

1．全门体分流术：以门腔静脉端侧吻合和侧侧吻合术为代表。

术后完全性转流门静脉血，降压作用明显，止血效果确切，再出血率低；同时可降低肝窦压，有利于腹水的控制。

但是，术后门静脉向肝血流明显减少，甚至形成离肝血流，更有甚者肝动脉血也可经门静脉逆流，从而使肝功能进一步恶化，故肝性脑病发病率高(16％一77％)，目前已基本被弃用。

2．部分性门体分流术：部分性转流门静脉血，在降低门静脉压的同时，能保证一定的门静脉向肝血流。

主要有两种术式：(1)以门静脉属支与下腔静脉或肾静脉在远离肝门处作较小口径的分流术，其中常用的有：①脾肾静脉分流术，即切除脾脏，将脾静脉近端与左肾静脉作端侧吻合。

其优点是吻合口离门静脉主干较远，吻合口小，术后肝性脑病发生率低，同时也治疗了脾肿大和脾功能亢进症。

缺点是肾静脉、脾静脉变异时手术失败率较高，术后吻合口栓塞率较高，再出血率高于门腔分流术，而且术后吻合口有扩大之虞，可逐渐转变为全分流术。

②脾腔静脉分流术，其优点是下腔静脉位置恒定，管壁厚，管腔大，易暴露，操作方便；同时吻合口两侧压力差大，血流量大，故栓塞率较低，再出血率也低。

但若胰腺有慢性炎症或质地较硬时，因吻合口容易成角且张力大，应改用其它术式。

③肠腔静脉分流术，有端侧和侧侧分流两种，主要转流来自肠系膜上静脉的血液。

因肠系膜上静脉与下腔静脉之间有一定角度且部分病人两者间距离较大，肠系膜上静脉左侧分支又限制了它的活动度，肠系膜上静脉周围有慢性炎症以及肝尾叶、胰头、淋巴结肿大等因素，使肠腔静脉侧侧吻合难度大。

术后吻合口栓塞率较高，再出血率也较高。

④其它术式，如肠系膜下静脉腔静脉分流术14'5j等。

(2)限制性门体分流术，通过限制吻合口的直径，在降低门静脉压力的同时保持～定的向肝门静脉血流，以降低术后肝性脑病的发病率。

主要术式有门腔人造血管桥式分流术l 6|、肠腔人造血管桥式分流术以及限制性门腔侧侧分流术[7J等。

目前多采用小口径8咖一10mm的人造血管，门腔静脉吻合口直径多控制在12舢以下，并加用限制环来控制吻合口的口径，以防止术后吻合口逐渐扩大。

国内一些作者采取了一些改进措施，根据血流动力学参数判定向肝门静脉血流及门体侧支开放程度来选择手术方式及测定最佳吻合口径等，如李宏为等旧j报道按分流口径(shunt diameter，sD)=O．67×门静脉直径(porLalvein di锄． e嘧，PvD)确定个体病人sD的方案，取得了较好的临床效果。

当然，小口径分流虽然能保持一定的向肝血流，但分流量小，降压作用较小，止血率不如全门体分流，再出血率也相对较高。

尚有研究显示，虽然限制性分流术后早期保留了一定的向肝血流，但随着时间的推移，侧支循环重新建立，肝硬化持续加重，导致向肝血流逐渐减少，而门静脉压力和门腔压力梯度却不断加大，与全门体分流术相比，远期疗效并无改善限m]。

3．选择性门体分流术：选择性降低门静脉系统胃脾区(食管胃底曲张静脉)压力，保持肠系膜区的高压状态，保证门静脉向肝血流，维持肝功能和避免肝性脑病的发生。

主要术式有：(1)远端脾肾分流术(cⅡ咖I splen0Ie删shunt，DSR5)，1967年由w缸Ten…首先提出，方法是保留脾，结扎脾静脉近端，其远端与左肾静脉吻合，同时结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右静脉。

该术式设计合理，术后再出血率和肝性脑病发生率均较低，但远期因胰腺虹吸作用而失去选择性分流效应，需加做脾胰断流术，由于手术复杂、出血多，在国内尚未普及。

(2)冠腔分流术，由nokuchi于1968年提出，直接降低胃左静脉压力，是真正的选择性分流术，但手术难度大，未能获得推广。

(3)远端脾腔分流术，由国内董家鸿等H2j 提出，由于腔静脉的解剖因素，操作较方便，克服了远端脾肾分流术中由于左肾静脉的解剖变异或术后并发左肾静脉高压的缺点。

13 J，近年来较常用。

(二)断流术断流术是通过手术直接阻断门奇静脉间的侧支循环，以达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血。

20世纪80年代以后，在我国已更多采用断流术，据统计，断流术与分流术之比为3：l【141。

断流术操作较简单，止血效果快而确切，门静脉压力降低不明显，能保持甚至增加门静脉向肝血流，术后肝性脑病发生率低，较适宜于肝功能较差者，特别是急性出血病人。

但有时断流不易彻底，尤其容易遗漏高位食管支或异位高位食管支，同时术后侧支循环的重建、门静脉的血栓形成以及胃壁的瘀血加重了门脉高压性胃病，故术后再出血率明显高于分流术；对于伴有腹水者，术后腹水往往加重且难以控制。

常用的术式有：食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术、贲门周围血管离断术(Hassab术) 以及联合断流术(sugi嗽术)等。

其中贲门周围血管离断术是目前我国最常采用的术式，疗效较为满意。

S嘶um术止血效果好，再出血率低，但须经胸腹两个切口完成，范围广，操作复杂，创伤大，手术时间长，死亡率高，难以被广泛接受。

现多采用改良的s蛹岫术，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合i15 J，简化了手术，避免开放食管腔而造成感染。

(三)分流加断流联合术传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊。

联合手术旨在结合二者的优点，克服二者的缺点，以期达到既能降低门静脉压力，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间侧支血管的再生，从而一有效控制出血及降低术后再出血率，又能维持一定的向肝门静脉血灌注，保护肝功能。

近年国内大宗研究报告显示．分流加断流联合术后的近远期出血复发率、肝性脑病发生率低，临床效果好L1 6|。

目前联合手术中断流术多采用贲门周围血管离断术，达到完全、彻底的断流，要离断胃冠状静脉的高位食管支和可能存在的异位高位食管支；分流术常用远离肝门的小口径分流术，如脾肾静脉分流术、肠腔静脉H形架桥分流术、肠系膜下静脉腔静脉分流术及，IIPS等。

虽然联合术在理论上有其根据，效果也满意，但显然增加了手术时间和创伤，仍需更多地实践和积累经验…。

三、肝移植术目前只有肝移植才能彻底治愈肝硬化门静脉高压症，肝移植从根本上解决了门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的问题。

欧美发达国家良性肝病肝移植的1年生存率平均已达90％左右，5年生存率达75％～80％，而且术后生活质量较高。

近年我国肝移植也得到蓬勃发展，主要适应症已由肝癌转向肝硬化。

但肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而非门静脉高压症。

根据国外大宗资料研究分析，约l／3的肝移植病人有食管静脉曲张出血的病史，亦即仅对肝功能极差而又伴有出血的门静脉高压症病人才考虑施行肝移植-J4f。

同时尚有许多问题有待进一步解决，如供肝严重缺乏、移植肝病毒性肝炎复发、昂贵的治疗费用以及较高的手术风险等。

总之，门静脉高压症的手术方式很多，各有其优缺点，应遵循“个体化”原则选择最合理的手术方式，亦即根据病人不同病因、肝脏功能、血流动力学参数及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式，以达到最佳的疗效。