基层医疗卫生信息系统功能规范与数据标准
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卫生信息共享文档
卫生信息共享文档以临床 文档交换为目的，描述卫 生信息共享文档的结构和 语义的文档标记标准。
文档（CDA Document） 文档头（Header） 文档体(Body) 文档段(Section) 叙事体（Narrative） 临床描述（Clinical Statement） 条目（Entry）
数据标准与信息通讯
本规范所指的数据标准主要指OSI应用层的数据交换标准，以支持卫生领域的语义通讯。
基层卫生信息按其交互的层次分为系统间通讯信息、系统内通讯信息、系统存储信息。 系统间通讯信息主要用于系统与基于区域卫生信息平台以及其它系统的交互信息。主要包 括共享文档形式的交互信息以及基于消息的通讯信息。 基层卫生信息应符合卫生部健康档案与数 据标准的要求；采用共享文档形式的系统 间通讯信息应符合卫生信息共享文档的相 关规定，数据元以及取值范围应符合健康 档案相应数据集所对应的数据元标准。 基层卫生信息系统应提供基于卫生信息共 享文档的接收、检证、解析、处理的接口 服务，以保证卫生信息共享文档的接收应 用。
库存药品监管（有效期、违禁药） 药品价格监管 处方费用 抗生素使用监管 基药使用监管 就诊量监管（门急诊量、双向转诊量、 住院量、病床数） 诊疗质量监管（转归、满意度） 系统管理率\建档率\报告率\访视率（儿童 /妇女/老年人/慢病/传染病/健教/卫监） 公卫服务质量监管（错误率、漏管率等） 门诊统筹监管 住院补偿监管 家庭账户监管
检验结果数据元 共享文档元素 值限制 <code code=“” codeSystem=“?” codeSystemName=“《..检查检验代码 标准》" /> 检查/检验-类别代码 organzier/code
取值约束
检查/检验-项目名称 obeservation/code@displayName observation/code/originalText
文档头 文档体
Section Section 章节
叙事体 临床描述
条目 条目
条目
卫生信息共享文档<code code="S.01" displayName="主诉" codeSystemVersion="1.0"
人可视，支持修改 痕迹保留、表格等 显示控制。
codeSystemName="电子病历数据元数据集标准"/> <!--文档段的代码，表示不同类型的文档段--> <title representation="TXT">主诉</title> <text> 张三，67岁，男，出现头痛、低热，咳嗽症状。<content revised=“deleted">二十岁</content><content revised="insert">十几岁 </content>就开始哮喘。他去年住院两次，今年也住过两次院，这几个月已经 无法脱离类固醇了。食物过敏。 </text> <entry typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <observation classCode="ALRT" moodCode="DEF" negationInd="true"> <value code=“..HR” displayName=“发烧” codeSystemName=“健康档案数 据元数据集标准"> <translation> <qualifier> <name code="HR51.01.075" displayName="咳嗽标志"/> <value code="T" displayName="咳嗽"/> </qualifier> <qualifier> <name code="HR51.01.076" displayName="头痛标志"/> <value code="T" displayName="头痛"/> </qualifier> <qualifier> <name code="HR51.01.221.04" displayName="发热程度代码 "/> <value code="02" displayName="低热"/> </qualifier> </translation> </value> </observation> </entry>
标准化要求
业务规范 数据标准与规范 技术规范
卫生部《健康档案基本架构与数据标准》，2011； 基层医疗卫生服务信息系统应提供基于卫生信息共享文档的接收、检 系统应适应不同地区基层 卫生部《卫生信息共享文档标准》。 证、解析、处理的接口服务，以保证卫生信息共享文档的接收应用。 医疗卫生的业务需求，提 《基层医疗卫生管理疾病分类编码标准》（参考ICD10） 基层医疗卫生服务信息系统各个卫生服务模块应提供相应服务结果信 供健康档案、基本医疗服 《基本药物代码标准》（参考《国家药品编码本位码编制规则》） 息（健康档案信息）的共享文档形式信息的输出，共享文档形式的信息 务、基本公共卫生服务与 《基层医疗卫生服务价格项目代码标准》（参考《全国医疗服务价 符合卫生信息共享文档标准。 管理、信息服务、业务服 格项目规范》）； 新建 /已有信息系统信息处理方式：新建系统建议参照卫生信息共享文 务协同以及业务管理、监 《基层医疗卫生机构医用材料分类代码标准》 档的结构标准实例化数据对象及其存储格式的映射，以方便支持标准化 督管理的业务要求。 《基层医疗卫生检查、检验代码标准》（参考《临床检验项目分类 卫生信息的输出与接收、验证。对于已有系统，可依据卫生标准信息结 和代码》和《临床检查项目分类和代码》、LOINC）。 构及健康档案数据元数据集标准，建立数据映射，实现标准信息的输入 与输出。
健康教育门户
业务服务协同
双向转诊服务
远程医疗服务
第三篇 业务管理系统功能规范
药 品管理 药房管理 药库管理
物资资源管理
设备管理
物资（耗材）管理
业 务 管 理
人力资源管理
机构人员管理
人员培训管理
绩效管理
个人绩效管理 部门绩效管理
财务管理
收支统计接口
查询与统计分析
业务服务查询
统计分析
第四篇 监督管理系统功能规范
结构化，系统可解 析，支持统计分析。
编码系统与取值， 在统一编码的基础 上互联互通。
卫生信息共享文档模板
根据不同的业务需要，建立符合卫生信息共享文档的信息模板； 模板对卫生信息共享文档框架结构（CDA Schema）进行剪裁与约束， 以符合不 同业务环境的需要。 <component> <section> <templateId root=" MOH.RHIN..SEC.LRIS "/> <code code=“?" codeSystem="" codeSystemName="《..检查检验代码标准》" /> <text/> <entry typeCode="DRIV"> </entry> </section> </component>
健康档案管理
基本医疗服务
业 务 服 务
基本公共卫生服务
健康教育 预防接种 高血压患者健康管理 儿童健 孕产妇 老年人 卫生监 康管理 健康管理 健康管理 督协管 II型糖尿病 健康管理 重性精神病 患者健康管理 网上预约提醒 用户管理 传染病与突发 公卫事件管理 健康信息 发布管理
健康信息服务
健康档案查询
需求背景
基本思路
参考资料 总体架构图 组织框架
规范目录结构
第一篇 基本功能规范
1 2 3 4 5 6
第一章 总则
第二章 基本内容 第三章 基本功能
第四章 标准化 第五章 系统安全 第六章 附则
第二篇 业务服务系统功能规范
居民个人 健康档案 门急诊诊疗 住院管理 居民健康 卡管理 全科诊疗 健康体检管理 家庭档案 管理 家庭病床 与护理
区域卫生 信息平台
基层卫生服务信息系统 服务组件
系统间通 讯信息 系统内通 讯信息 存储信息
卫生信息共享文档
卫生信息共享电子文档是以满足医疗机构卫生信息互联互通、信息共享为目的的科 学、规范的卫生信息记录，其以结构化和XML编码的方式表达卫生业务共享信息 内容，独立于任何技术。使用者包括公共卫生、医疗服务及卫生行政和支付理等领 域的机构以及保健服务对象或患者个人。
药品使用监管
业 务 管 理
基本医疗服务监管
基本公共卫生服务 监管
新农合服务监管
通用功能
（一）数据采集功能：提供个案数据便捷、完整的数据输入、导入或接收标准信息与共享文档信息。
（二）数据管理功能：对未存档可修改的数据提修改功能。对已存档的数据，一般不提供直接的修改与删除，而是
通过注销与新增的方式进行存档数据的保护，并记录修改日志，以保证数据的可追溯性。
（三）质量控制功能：通过数据自动校验、数据的逻辑审核或共享文档的Schema校验，实现数据采集、输出、交换
的数据质量。
（四）个案查询功能：提供对个案数据的单项和多项组合查询功能。 （五）评价与提示功能：能预设基层卫生服务常用检测指标的标准参考值，并依据参考值进行评价与提示。 （六）报表生成与打印：能自动生成多种格式的统计报表、图形，并能查询、打印和导出报表数据。支持报表格式
自定义。
（七）数据访问控制功能：能按照预定的数据访问权限，控制不同角色对数据的访问。 （八）数据共享及交换功能：基层卫生服务系统与基于健康档案的区域卫生信息系统之间、基层卫生服务系统各功
能单元与其对应的上、下级业务信息系统之间能按照第三章规定的信息Байду номын сангаас准进行数据传输及交换，在共享权限范围 内可查询、导出、打印相关数据信息。.
某检验报告的共享 文档模板检查结果 章节示例
示例：检验结果模板约束
本章节使用检验结果项目章节（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.LRIS），代表具 体的检验报告项目。 卫生部居民健康档案临床检验结果基本数据集中检验专业描述数据元与CDA 元素映射关系如下。 检查结果数据元与共 享文档元素的对应
引用叙事段
检查/检验-结果代码 obeservation/interpretationCode@co de xsi:Type=”CE” 检查/检验-结果(定性) obeservation/value@value
基层医疗卫生信息系统功能规范与数据标准
UFIDA HEALTHCAREL INFORMATION SYSTEM CO
2016/10/18
1
基层医疗卫生信息系统规范思路
基卫生服务的预防、保健、 业务服务 医疗、计生、健教、康复 国家共公卫生服务规范 2011 版发布。规范定义 国家公卫规范2011 版； SOA） 规范的边界从原有 业务管理 面向服务（ 六位一体悄悄地发生了改变 强调服务间的标准 了11项内容；温总理提出了社区全科医生的服 的思想，一个服务 纯粹的业务服务扩 （如卫生监督协管等）。 化信息通讯。 监督管理 务模式。 可以多个系统共用。 六位的划分粒度不太均衡。 如基于卫生信息共 展到业务服务、业 基层医疗卫生服务机构管理信息系统技术方案； 基于标准化的服务 享文档标准的数据 务管理、监督管理 调用代替系统间建 共享、基于健康档 三个层面。 立私有接口。 2008年版； 案数据元数据集的 关键： 妇幼保健系统系统基本规范 为适应 3521工程、基于健康档案的区域卫生信 规范的框架组织进 消息通讯等。 息网络建设需要。作为业务系统与区域平台对 行了重新的编排。 一是要实现规定的业务服务； 接，实现互联互通。原规范是作为独立的系统 二是能符合数据标准，实现互联互通； 2006年版的功能规范； 进行定义的。 三是要安全、稳定运行。 业务驱动、面向 规范部署， 作为全国普适性的 各省市社区卫生服务信息系统功能规范 对象的用例分析 依3521架构的层 规范，应着重强调 • （上海、湖南、浙江、四川等地）； 基层卫生作为妇幼保健、疾病预防控制、卫生 代替结构化分析 级，明确不同服务 标准文档交换、标 监督、计划生育等专业领域的未端应用。应与 方法（如 IDEF0）。 所处的位置。 准化信息传递。 新的规范从原有的基本基疗服 系统内部的结构不 不同的专业领域业务系统建立联系。独立的系 各省市的社区卫生服务规范（湖北等）。 务、基本公共卫生服务进行了 做规定。 统规范无法满足互联互通需求。 扩充，并与技术方案保持一致。
卫生信息共享文档以临床 文档交换为目的，描述卫 生信息共享文档的结构和 语义的文档标记标准。
文档（CDA Document） 文档头（Header） 文档体(Body) 文档段(Section) 叙事体（Narrative） 临床描述（Clinical Statement） 条目（Entry）
数据标准与信息通讯
本规范所指的数据标准主要指OSI应用层的数据交换标准，以支持卫生领域的语义通讯。
基层卫生信息按其交互的层次分为系统间通讯信息、系统内通讯信息、系统存储信息。 系统间通讯信息主要用于系统与基于区域卫生信息平台以及其它系统的交互信息。主要包 括共享文档形式的交互信息以及基于消息的通讯信息。 基层卫生信息应符合卫生部健康档案与数 据标准的要求；采用共享文档形式的系统 间通讯信息应符合卫生信息共享文档的相 关规定，数据元以及取值范围应符合健康 档案相应数据集所对应的数据元标准。 基层卫生信息系统应提供基于卫生信息共 享文档的接收、检证、解析、处理的接口 服务，以保证卫生信息共享文档的接收应 用。
库存药品监管（有效期、违禁药） 药品价格监管 处方费用 抗生素使用监管 基药使用监管 就诊量监管（门急诊量、双向转诊量、 住院量、病床数） 诊疗质量监管（转归、满意度） 系统管理率\建档率\报告率\访视率（儿童 /妇女/老年人/慢病/传染病/健教/卫监） 公卫服务质量监管（错误率、漏管率等） 门诊统筹监管 住院补偿监管 家庭账户监管
检验结果数据元 共享文档元素 值限制 <code code=“” codeSystem=“?” codeSystemName=“《..检查检验代码 标准》" /> 检查/检验-类别代码 organzier/code
取值约束
检查/检验-项目名称 obeservation/code@displayName observation/code/originalText
文档头 文档体
Section Section 章节
叙事体 临床描述
条目 条目
条目
卫生信息共享文档<code code="S.01" displayName="主诉" codeSystemVersion="1.0"
人可视，支持修改 痕迹保留、表格等 显示控制。
codeSystemName="电子病历数据元数据集标准"/> <!--文档段的代码，表示不同类型的文档段--> <title representation="TXT">主诉</title> <text> 张三，67岁，男，出现头痛、低热，咳嗽症状。<content revised=“deleted">二十岁</content><content revised="insert">十几岁 </content>就开始哮喘。他去年住院两次，今年也住过两次院，这几个月已经 无法脱离类固醇了。食物过敏。 </text> <entry typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <observation classCode="ALRT" moodCode="DEF" negationInd="true"> <value code=“..HR” displayName=“发烧” codeSystemName=“健康档案数 据元数据集标准"> <translation> <qualifier> <name code="HR51.01.075" displayName="咳嗽标志"/> <value code="T" displayName="咳嗽"/> </qualifier> <qualifier> <name code="HR51.01.076" displayName="头痛标志"/> <value code="T" displayName="头痛"/> </qualifier> <qualifier> <name code="HR51.01.221.04" displayName="发热程度代码 "/> <value code="02" displayName="低热"/> </qualifier> </translation> </value> </observation> </entry>
标准化要求
业务规范 数据标准与规范 技术规范
卫生部《健康档案基本架构与数据标准》，2011； 基层医疗卫生服务信息系统应提供基于卫生信息共享文档的接收、检 系统应适应不同地区基层 卫生部《卫生信息共享文档标准》。 证、解析、处理的接口服务，以保证卫生信息共享文档的接收应用。 医疗卫生的业务需求，提 《基层医疗卫生管理疾病分类编码标准》（参考ICD10） 基层医疗卫生服务信息系统各个卫生服务模块应提供相应服务结果信 供健康档案、基本医疗服 《基本药物代码标准》（参考《国家药品编码本位码编制规则》） 息（健康档案信息）的共享文档形式信息的输出，共享文档形式的信息 务、基本公共卫生服务与 《基层医疗卫生服务价格项目代码标准》（参考《全国医疗服务价 符合卫生信息共享文档标准。 管理、信息服务、业务服 格项目规范》）； 新建 /已有信息系统信息处理方式：新建系统建议参照卫生信息共享文 务协同以及业务管理、监 《基层医疗卫生机构医用材料分类代码标准》 档的结构标准实例化数据对象及其存储格式的映射，以方便支持标准化 督管理的业务要求。 《基层医疗卫生检查、检验代码标准》（参考《临床检验项目分类 卫生信息的输出与接收、验证。对于已有系统，可依据卫生标准信息结 和代码》和《临床检查项目分类和代码》、LOINC）。 构及健康档案数据元数据集标准，建立数据映射，实现标准信息的输入 与输出。
健康教育门户
业务服务协同
双向转诊服务
远程医疗服务
第三篇 业务管理系统功能规范
药 品管理 药房管理 药库管理
物资资源管理
设备管理
物资（耗材）管理
业 务 管 理
人力资源管理
机构人员管理
人员培训管理
绩效管理
个人绩效管理 部门绩效管理
财务管理
收支统计接口
查询与统计分析
业务服务查询
统计分析
第四篇 监督管理系统功能规范
结构化，系统可解 析，支持统计分析。
编码系统与取值， 在统一编码的基础 上互联互通。
卫生信息共享文档模板
根据不同的业务需要，建立符合卫生信息共享文档的信息模板； 模板对卫生信息共享文档框架结构（CDA Schema）进行剪裁与约束， 以符合不 同业务环境的需要。 <component> <section> <templateId root=" MOH.RHIN..SEC.LRIS "/> <code code=“?" codeSystem="" codeSystemName="《..检查检验代码标准》" /> <text/> <entry typeCode="DRIV"> </entry> </section> </component>
健康档案管理
基本医疗服务
业 务 服 务
基本公共卫生服务
健康教育 预防接种 高血压患者健康管理 儿童健 孕产妇 老年人 卫生监 康管理 健康管理 健康管理 督协管 II型糖尿病 健康管理 重性精神病 患者健康管理 网上预约提醒 用户管理 传染病与突发 公卫事件管理 健康信息 发布管理
健康信息服务
健康档案查询
需求背景
基本思路
参考资料 总体架构图 组织框架
规范目录结构
第一篇 基本功能规范
1 2 3 4 5 6
第一章 总则
第二章 基本内容 第三章 基本功能
第四章 标准化 第五章 系统安全 第六章 附则
第二篇 业务服务系统功能规范
居民个人 健康档案 门急诊诊疗 住院管理 居民健康 卡管理 全科诊疗 健康体检管理 家庭档案 管理 家庭病床 与护理
区域卫生 信息平台
基层卫生服务信息系统 服务组件
系统间通 讯信息 系统内通 讯信息 存储信息
卫生信息共享文档
卫生信息共享电子文档是以满足医疗机构卫生信息互联互通、信息共享为目的的科 学、规范的卫生信息记录，其以结构化和XML编码的方式表达卫生业务共享信息 内容，独立于任何技术。使用者包括公共卫生、医疗服务及卫生行政和支付理等领 域的机构以及保健服务对象或患者个人。
药品使用监管
业 务 管 理
基本医疗服务监管
基本公共卫生服务 监管
新农合服务监管
通用功能
（一）数据采集功能：提供个案数据便捷、完整的数据输入、导入或接收标准信息与共享文档信息。
（二）数据管理功能：对未存档可修改的数据提修改功能。对已存档的数据，一般不提供直接的修改与删除，而是
通过注销与新增的方式进行存档数据的保护，并记录修改日志，以保证数据的可追溯性。
（三）质量控制功能：通过数据自动校验、数据的逻辑审核或共享文档的Schema校验，实现数据采集、输出、交换
的数据质量。
（四）个案查询功能：提供对个案数据的单项和多项组合查询功能。 （五）评价与提示功能：能预设基层卫生服务常用检测指标的标准参考值，并依据参考值进行评价与提示。 （六）报表生成与打印：能自动生成多种格式的统计报表、图形，并能查询、打印和导出报表数据。支持报表格式
自定义。
（七）数据访问控制功能：能按照预定的数据访问权限，控制不同角色对数据的访问。 （八）数据共享及交换功能：基层卫生服务系统与基于健康档案的区域卫生信息系统之间、基层卫生服务系统各功
能单元与其对应的上、下级业务信息系统之间能按照第三章规定的信息Байду номын сангаас准进行数据传输及交换，在共享权限范围 内可查询、导出、打印相关数据信息。.
某检验报告的共享 文档模板检查结果 章节示例
示例：检验结果模板约束
本章节使用检验结果项目章节（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.LRIS），代表具 体的检验报告项目。 卫生部居民健康档案临床检验结果基本数据集中检验专业描述数据元与CDA 元素映射关系如下。 检查结果数据元与共 享文档元素的对应
引用叙事段
检查/检验-结果代码 obeservation/interpretationCode@co de xsi:Type=”CE” 检查/检验-结果(定性) obeservation/value@value
基层医疗卫生信息系统功能规范与数据标准
UFIDA HEALTHCAREL INFORMATION SYSTEM CO
2016/10/18
1
基层医疗卫生信息系统规范思路
基卫生服务的预防、保健、 业务服务 医疗、计生、健教、康复 国家共公卫生服务规范 2011 版发布。规范定义 国家公卫规范2011 版； SOA） 规范的边界从原有 业务管理 面向服务（ 六位一体悄悄地发生了改变 强调服务间的标准 了11项内容；温总理提出了社区全科医生的服 的思想，一个服务 纯粹的业务服务扩 （如卫生监督协管等）。 化信息通讯。 监督管理 务模式。 可以多个系统共用。 六位的划分粒度不太均衡。 如基于卫生信息共 展到业务服务、业 基层医疗卫生服务机构管理信息系统技术方案； 基于标准化的服务 享文档标准的数据 务管理、监督管理 调用代替系统间建 共享、基于健康档 三个层面。 立私有接口。 2008年版； 案数据元数据集的 关键： 妇幼保健系统系统基本规范 为适应 3521工程、基于健康档案的区域卫生信 规范的框架组织进 消息通讯等。 息网络建设需要。作为业务系统与区域平台对 行了重新的编排。 一是要实现规定的业务服务； 接，实现互联互通。原规范是作为独立的系统 二是能符合数据标准，实现互联互通； 2006年版的功能规范； 进行定义的。 三是要安全、稳定运行。 业务驱动、面向 规范部署， 作为全国普适性的 各省市社区卫生服务信息系统功能规范 对象的用例分析 依3521架构的层 规范，应着重强调 • （上海、湖南、浙江、四川等地）； 基层卫生作为妇幼保健、疾病预防控制、卫生 代替结构化分析 级，明确不同服务 标准文档交换、标 监督、计划生育等专业领域的未端应用。应与 方法（如 IDEF0）。 所处的位置。 准化信息传递。 新的规范从原有的基本基疗服 系统内部的结构不 不同的专业领域业务系统建立联系。独立的系 各省市的社区卫生服务规范（湖北等）。 务、基本公共卫生服务进行了 做规定。 统规范无法满足互联互通需求。 扩充，并与技术方案保持一致。