医保支付方式课件

按床日付费
是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进 展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基 础上，制定新农合保险认定的各级（类）医院、 各类疾病和各时间段的每床日费用标准，病人出 院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结 算，经办机构以实际住院天数和规定付费标准与 医疗机构结算的一种付费制度。按床日付费将根 据病人的实际情况，分为急、危、重症病人，择 期手术病人，12周岁以下儿科病人，非急、危、 重症病人等几个等级，再结合不同级别的医院， 核算出不同病人“日床费用”。优点是操作简单， 缺点是控费效果不是太好。
总额付费或总额包干
这是预付制最容易想到的方法。具体 做法：以前期医院总支出为依据，在 剔除不合理支出后按年度拨付医院费 用总额。我国在进行医院体制改革前， 对多数公有制医院实行这种付费方法。 现在一些地方社保机构也采用这种方 法。
按人头付费
这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会 保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每 一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗 费用上涨等因素确定付费标准。优点是能最有效 遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不 会出现推诿病人现象。缺点是对医院的要求很高， 必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合 性医疗集团（如医共体）；而其它普通综合医院 和专科医院不适用该方式，因而该方式的应用范 围受到一定限制。
原则：基本医疗保险以低水平、广覆盖、 保基本、多层次、可持续、社会化服务为 基本原则，主要通过建立国家、家庭和个 人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制， 实行基本医疗保障基金和个人共同分担的 医疗费用共付机制，实现社会互助共济， 满足城乡居民的基本医疗保障需求。
二、支付方式类型
任何一种医疗保险形式一经出现，便形成了第三方付费的 局面，随之则形成第三方付费者（社保局）、患者和医院 三者之间的利益关系。社保部门希望医院为患者提供既经 济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；患者希望得 到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而 医院则希望将服务转化为最大的经济效益。三者之间，患 者和医院的利益容易统一起来。因为，患者愿意得到充足 的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。 而社保部门的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什 么样的服务和提供多少服务都是医院（医生）说了算。因 此，社保局、患者和医院之间的利益关系突出地表现为社 保局和医院之间的矛盾。自从出现第三方付费这种形式， 社保局和医院之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为 了控制医疗费用过度上涨，社保局不断改变对医院的付费 方式。
今年6月20日（国办发〔2017〕55号） 《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗 保险支付方式改革的指导意见》，主要目 标是，2017年起进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元 复合支付方式。国家选择部分地区开展按 疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。 到2020年，全国范围内普遍实施适应不同 疾病、不同服务 2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主 义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立 以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年 7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本 医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20 号）。2007年在79个城市启动试点，2008年扩 大试点，争取2009年试点城市达到80%以上， 2010年在全国全面推开。
4. 依法监管与协议管理相结合。通过与医疗机构签订服务 协议，规范医疗服务行为，对医疗机构及其医护人员违约 行为按照规定进行处理。
多元复合支付方式：
总额付费、按项目、按病种（包 括单病种和按疾病诊断相关分 组）、按人头、按床日
按服务项目付费
这是一种运用最早而又最常用的一种付费 方式。其通常做法是：保险人根据患者在 医院接受服务所花费的费用按收费单据报 销。我国商业性医疗保险均采用这种付费 方式。优点是操作简单，缺点是费用无法 控制。该方式已被国内外医保管理部门列 为将要逐步取消的黑名单。
医疗保险支付方式
2017.7.13
一、医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗制度 工伤保险 生育保险
城镇职工基本医疗保险
国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行 城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个 省区的近40个城市。1998年国务院发布《关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国 范围全面进行职工医疗保障制度改革。2000年，国务院又 提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革 同步推进的要求。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经 在全国普遍建立，基本取代了劳保—公费医疗制度，覆盖 范围包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步 扩大到非公经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工 等人群。我院2001年实行公司内部封闭式运行的职工基本 医疗保险。2010年7月，白银市城镇职工、居民医疗保险 市级统筹后，平川区与我院签订了城镇职工、居民医疗服 务协议。
新型农村合作医疗制度
2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加 强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号） 提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为 主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农 村基本建立起这一制度。从2003年开始，国务院 按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则 组织进行试点。白银市从2005年首先在会宁县推 行新农合制度，2007年平川区实行，2007年， 平川区首先将我院确定为新农合定点医院，靖远 县、会宁县随之先后确定为新农合定点医院。 2009年4月成立了“总医院新农合工作领导小 组”，并制定了新农合医疗服务管理制度。
原则：《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导 意见（试行）》（甘医改办发〔2017〕6号）
1. 全面预算管理与分类支付相结合。坚持“全面预算，以 收定支，收支平衡，略有结余”的原则。
2.市级统筹与分级管理相结合。
3. 全面覆盖与健康扶贫相结合。加强与大病保险、医疗救 助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医 疗支出。