乳腺癌诊治新进展(2009年)

PI: David Cameron
主要终点: 无侵袭性疾病的生存期 次要终点: OS, DFS, 无远处转移的生存期, 耐受性和安全性 在全球进行入组
浸润性乳腺癌
局部晚期浸润性乳腺癌随访
监测/随访 监测 随访 每4~6个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每6~12个月1次)(2B类) 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 复发的检查或 期乳腺癌的初次检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、 承重骨进行X线检查 考虑胸腹部CT或MRI 如有可能，对首次复发病灶活检 如肿瘤ER／PR和HER-2状况未知、 初检阴性或低表达，考虑再次检查确定 可选择PET检查 (2B类)
专家共识
化疗剂量尽量遵照实践证实是安全的、同时又 是目前国际上标准的用药剂量。 不应随意替换指南中的标准药物和剂量。因为 临床研究已经证实了方案的有效性和耐受性， 随意替换后将很难保证应有的疗效.
早期乳腺癌辅助治疗的原则和策略
激素受体阳性、HER－2阳性乳腺癌的辅助治疗
HER—2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测HER－2（＋ ＋＋）；IHC检测HER－2（＋＋）的患者应由FISH或CISH 证实。pTI、pT2、pT3和pN0或PN1mi（腋窝淋巴结转移 ≤2mm）： ①对肿瘤 ≤0.5cm，或微浸润（或肿瘤0.6～1.0 cm）但 分化好者如果没有淋巴结转移，一般不考虑辅助治疗，但 如果病理报告为PNlmi者，则可考虑内分泌治疗； ②对肿瘤06～1.0cm，中／低分化浸润性癌或有血管淋巴 侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后回素的患者， 应予辅助内分泌治疗土辅助化疗（一类证据）； ③肿瘤＞1cm，辅助内分泌治疗＋辅助化疗＋曲妥珠单抗 治疗（一类证据）淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋 巴结有1个或多个＞2mm的转移社），辅助内分泌冶疗＋辅 助化疗＋曲妥珠单抗治疗（一类证据）
微管蛋白抑制剂 ： 紫杉类 铂类 ：顺铂 蒽环类， 拓扑酶抑制剂 ：蒽环类，CPT-11
贝伐单抗( Avastin)联合辅助化疗用于EBC的III期临 联合辅助化疗用于 辅助化疗 床实验(BEATRICE)
定义标准化疗 三阴 EBC (n=2,530)
R
定义标准化疗 + Avastin 单用 Avastin ≤1 年
三阴性乳腺癌
(triple negative breast cancer, TNBC)
三阴性乳腺癌是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR) 和人表皮生长因子受体2(Her-2)均为阴性的乳腺癌。 这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%-20.8%,具 有特殊的生物学行为、病理特征及临床病程,其CK5/6 、17等基底细胞标志物阳性,EGFR等表达多为阳性,具 有高增殖比例、分化差等特点,与基底样乳腺癌和 BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征。预后较其他类型 差,是近几年研究的热点之一。 此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感,但常规标准治疗后其 预后较差。
晚期转移性乳腺癌
常用药物及选择原则
（1）化疗药物及选择原则：优先考虑使用的药物：①蒽环类，包括 化疗药物及选择原则：优先考虑使用的药物： 蒽环类， 多柔比星、表柔比星、脂质体多柔比星； 紫杉类， 多柔比星、表柔比星、脂质体多柔比星；②紫杉类，包括紫杉醇 、多西他赛、白蛋白结合的紫杉醇；③卡培他滨；④长春瑞滨； 多西他赛、白蛋白结合的紫杉醇； 卡培他滨； 长春瑞滨； 吉西他滨。优先考虑与贝伐单抗联合使用的药物为紫杉醇。 ⑤吉西他滨。优先考虑与贝伐单抗联合使用的药物为紫杉醇。 （2）对HER－2阳性转移性乳腺癌，优先考虑与曲妥珠单抗联合使用 HER－ 阳性转移性乳腺癌， 的方案包括紫杉醇±卡铂、多西他赛、长春瑞滨， 的方案包括紫杉醇±卡铂、多西他赛、长春瑞滨，优先考虑与拉 帕替尼联合使用的化疗药物为卡培他滨。 帕替尼联合使用的化疗药物为卡培他滨。 （3）优先考虑使用的联合方案：①CAF/FAC（氟尿唆暖／多柔比星 优先考虑使用的联合方案： CAF/FAC（氟尿唆暖／ 环磷酚胺）、FEC／CEF（环磷酞胺／表柔比星／氟尿唆咛）、 ）、FEC ／环磷酚胺）、FEC／CEF（环磷酞胺／表柔比星／氟尿唆咛）、 AC（多柔比星／环磷酞胺）、EC（表柔比星／环磷酚胺）； ）、EC ）；② AC（多柔比星／环磷酞胺）、EC（表柔比星／环磷酚胺）；②AT （多柔比星／多西他赛，多柔比星／紫杉醇）；③CMF（环磷酚 多柔比星／多西他赛，多柔比星／紫杉醇）；③CMF（ ）； 甲氨蝶吟／氟尿唤院）； XT（多西他赛／卡培他滨）； ）；④ ）；⑤ 胺／甲氨蝶吟／氟尿唤院）；④XT（多西他赛／卡培他滨）；⑤ GT（吉西他滨／紫杉醇）。 GT（吉西他滨／紫杉醇）。
即使是恶性，也可能是原位癌
一定要给病人一个立体定位辅助活检的选择 在一些病例中MRI可能有帮助 在一些病例中MRI可能有帮助
超声引导小细针穿刺
早期乳腺癌
有乳头溢液，肿物不能触及
诊断过程 和 乳腺导管镜
操作Baidu Nhomakorabea
表面病变
小乳头型原位癌 >> 感染
乳头溢液的诊断过程
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 临床表现 /症状 体格检查 乳腺超声/ 乳腺超声/诊断性钼钯 细胞学涂片/ CEA 检测 细胞学涂片/ 乳腺导管造影 / 乳腺导管镜 冲洗液细胞学 /导管内活检 乳腺增强 MRI/CT
CMF×6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC ×4~6 (多柔比星/环磷酰胺)
或EC ×4~6 (表柔比星/环磷酰胺)
CAF×6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)
或CEF×6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)
HER-2过表达的患者，考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案： AC→T＋曲妥珠单抗 (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗)
药物选用原则
①辅助治疗仅用内分泌治疗而未用过化疗的患者可以选择 CMF / TX／MTX／5－FU）或CAF（CTX/ADM）／AC（ADM／ CTX）方案，不过临床上很少见到； ②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（ 蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者，部分 辅助治疗用过蒽环类和（或）紫杉类化疗，但临床未判 定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案 ③葱环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有XT（卡培 他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案 ，紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐；可 以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类 ，采取单药或联合化疗。
乳腺癌诊治新进展（2009年 乳腺癌诊治新进展（2009年 ）
关于乳癌几个关键问题的探讨
乳腺癌诊断方面
应当在临床诊断的第一时间尽可能 掌握相关指标的信息（ ER、PR、 掌握相关指标的信息（如ER、PR、HER2 ），为制订治疗策略提供充足的依据。 ），为制订治疗策略提供充足的依据。 为制订治疗策略提供充足的依据
（1）紫杉类药物对于腋窝淋巴结阳性乳腺癌的作用比较明确，但是鲜有 研究探讨其在腋窝淋巴结阴性患者辅助治疗中的地位。本届年会中报 告的一项Ⅲ期研究——GEICAM9805研究证实了紫杉类药物对腋窝淋巴 结阴性患者的作用。 （2）研究纳入的1059例患者均为腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，并 且至少存在一个StGallen共识标准的高危因素（分级为Ⅱ/Ⅲ，肿瘤 >2cm，年龄<35岁，HR阴性）。患者被随机分入TAC组（多西他赛 75mg/m2，多柔比星50mg/m2，环磷酰胺500mg/m2，每3周1次，共6个周 期）和FAC组（氟尿嘧啶500mg/m2，多柔比星50mg/m2，环磷酰胺 500mg/m2，每3周1次，共6个周期）。中位随访6年后，TAC组的5年DFS 优于FAC组（91%对86%，P=0.0202），但TAC组的血液学毒性发生率高 于FAC组，通过预防性给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF），不良反应 是可控的。 该研究提示，在我们今后的临床实践中，不再单以腋窝淋巴结阳 性与否来决定是否给予紫杉类药物治疗。
诊断非触及性钙化
如果能用超声发现··
尽可能用超声诊断 考虑用介入方式（FNA..)诊断 考虑用介入方式（FNA..)诊断
一定要行标本钼钯检查
钼钯筛查
不能漏掉微小浸润性乳腺癌
微小扭曲 微小病灶非均匀密度
应重视
诊断非触及性钙化
如果超声检查不出··
1. 钼钯或··· 钼钯或···
2. 立体定位辅助活检（钼钯下麦默通）
辅助化疗领域报告了很有临床意义的阴性结果
（研究1） CALGB/CTSU49907研究针对老年早期乳腺癌，比较了卡培他滨单 研究1 药与标准辅助化疗方案（CMF或AC）的疗效。 研究纳入全球127个中心的3152例患者，术后随机分入EC-T组（表柔比星 90mg/m2，环磷酰胺600mg/m2，每3周1次，共4个周期，序贯紫杉醇 175mg/m2，每3周1次，共4个周期）与EC-GT组（序贯方案为紫杉醇 175mg/m2第1天，吉西他滨1250mg/m2第1、8天，每3周1次，共4个周期。中 位随访35个月的结果显示，两组的DFS（P=0.96）和OS（P=0.35）均无显著 性差异。亚组分析中也未见EC-GT组有优势 因此，中位随访2年的结果显示，无论是无复发生存率（RFS）还是OS，卡 培他滨组均劣于标准化疗组。对于激素受体（HR）阴性的患者，卡培他滨 治疗同样劣于标准化疗。 因此，对于老年乳腺癌患者，尽管卡培他滨的不良反应较轻，但单用其作 为辅助治疗是不合适的。吉西他滨以上述剂量和方式加入EC-T辅助化疗方 案中，并不能给患者增加益处。
What is a triple-negative breast cancer? 三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌 – ER、PR、HER2 阴性 ER、PR、 – 基底标志物 (细胞角蛋白5/6/ 细胞角蛋白5/6/ EGFR阳性 14/15/17) 和/或 EGFR阳性 – 肌上皮标志物阳性 – wnt-通路基因、抗凋亡基因 wnt-通路基因、
2009 ASCO
（研究2） 研究2 腋窝淋巴结阳性的早期乳腺癌疗程问题
有研究的中位随访期长达8.2年。 CEF组和ET组的5年无事件生存率分别为71%和70%，10 年无事件生存率均为46%，5年OS率分别为89%和88%， 10年OS率分别为72%和76%，均无显著性差异。 对于腋窝淋巴结阳性的早期乳腺癌患者，4个周期ET方 案和6个周期CEF方案是等效的。
浸润性乳腺癌
常用的术后辅助化疗方案
低危的腋淋巴结阴性： 腋淋巴结阳性： AC ×4 → T×4 (AC序贯紫杉醇) FEC ×3 → T ×3 (FEC序贯多西他赛) TAC ×6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性： dd AC×4 → dd T×4，每两周方案 A→T→C (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰 胺)，每两周方案
为什么三阴性乳腺癌如此重要？
好发于40岁以下的妇女 预后极差,5年生存率<15% 病理学特征:导管癌,高组织学分级 易发生局部复发和远处转移 预后与肿瘤大小和淋巴结状况无关 与基底样乳腺癌极相似 内分泌和抗HER-2治疗无效，化疗是唯一选择 目前尚没有标准方案,铂类和一些新药正在试验
Challenges in triple negative breast cancer
不能触及肿物乳头溢液的诊断
成像诊断的基本点
乳头下有无任何异常？ 分泌物区段有无异常? 分泌物区段有无异常?
乳头状瘤多在乳头下存在 原位癌可向区段蔓延
乳腺癌治疗方面
辅助治疗—多学科协作综合
乳腺癌术后是否需要辅助治疗要根据患者身体 、肿瘤及拟用药物等情况综合考虑。 首先，要考虑患者年龄、月经状况、血常规、 重要器官功能、有无其他疾病等。 其次，要考虑到肿瘤病理类型、分化程度、淋 巴结状态、HER－2及激素受体状况、有无脉管 瘤栓等。 根据以上情况进行判断，初步选择治疗手段（ 如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗），并要 考虑到这些药物或治疗手段给患者带来的受益 及风险，尽量使受益大于风险。
三阴性乳腺癌面临的挑战？
三阴性乳腺癌的发病机制尚不清楚 三阴性乳腺癌更易早期复发和内脏转移 三阴性乳腺癌目前尚无有效化疗方案 对蒽环和紫杉类耐药者治疗更为困难 乳腺癌的基因分型也难以广泛应用 靶向药物正在研究中，前途未卜
Current treatment Options ? 三阴性乳腺癌的化疗
DNA-damaging Agents