患儿预防患者跌倒坠床告知书

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儿科住院病人安全告知书

锦屏人民医院儿科住院患者安全告知书姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患儿家长：感谢您对我们的信任，选择了我们医院，为了确保患儿住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合。

1、患儿必须要家属24小时陪护，为避免交叉感染，每位患儿要求留1-2人陪护，以避免坠床或跌倒。

2、患儿住院期间，请探视人员在规定的时间探视。

3、患儿住院期间严禁外出。

4、陪人勿将患儿抱至窗户周围或高处玩耍，防止跑失、跌、碰或其他意外。

5、勿在病房内使用电器，勿让患儿接触、触摸电源开关、墙壁插座、热水、热饭等一切危险物品，以防电伤、烫伤或发生意外。

患儿必须由家属妥善照顾，不可进入杂物室及治疗室。

6、一切锐器不可遗留在病床上及周围。

住院患儿家属不可携带刀、剪刀等锐器。

患儿应避免吃瓜子、花生、豆类等，以防止吸入气管引起窒息。

7、测量患儿体温时家属应始终以手扶持，用后放置于患儿不能触及的位置，防止体温表破损刺伤或误食水银中毒。

8、注射、输液等治疗时需固定好患儿，患儿在治疗台上时，家属应在旁守护或正确使用约束带，避免跌伤，以防意外。

静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患儿和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。

9、家属给患儿喂药时，粉剂及压碎的片剂须经水溶后服用，切勿捏鼻喂药，以免呛入气管引起窒息。

10、非治疗需要，患儿及家属不得进入护办室。

11、在做检查或治疗时，必须由监护人或直系亲属抱陪，切勿交给其他陪人或陌生人。

12、为使患儿和您避免接受烟草危害，请患儿家属在医院、科室内禁止吸烟。

如您对以上告知表示理解和遵从，请您在下面签名：家属(监护人)签名与患儿关系护士签名：年月日。

患儿预防患者跌倒坠床告知书

患儿预防患者跌倒坠床告知书
尊敬的家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们评估了跌倒/坠床危险因子，认为您的孩子属于高危人群。

因此，我们希望您加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。

我们将采取相关措施，并希望得到您的配合。

具体措施如下：
1.不要将您的孩子单独留在床上。

2.请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危
险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。

3.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

床上只
能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。

4.选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。

5.湿性拖地后避免不必要的走动。

不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。

6.在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。

7.孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。

8.护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。

9.陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。

10.服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。

11.请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走
道通畅。

我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：。

医院预防跌倒、坠床告知书

患者签名：；联系方式：；时间：年月日
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。

联系电话：________________________________ 。

乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。

性别：______________________________________ 。

年龄：______________________________________ 。

联系方式：________________________________ 。

紧急联系人：________________________________ 。

与患者关系：________________________________ 。

住院号（或病历号）：______________________。

为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。

一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。

嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。

所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。

我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。

所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。

医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书

医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书
* * *医院
预防跌倒/坠床安全知情同意书
尊敬的患者、家属：你们好!
在住院期间，护士对患者的病情进行全面的评估，发现患者存在有跌倒/坠床的危险。

护士除口头向您和家属说明外，同时需要与您/家属签知情同意书，请认真阅读下文，共同预防患者发生跌倒/坠床：
1.请关注患者床头的“防跌倒/坠床”警示标识。

2.患者改变体位时应遵循动作宜慢，先坐几分钟，无不适再站立，适应几分钟，才能走路和活动的原则。

3.呼叫铃、水杯、尿壶、拐杖等生活必需品放在患者随手可及的地方。

4.注意保持病房整齐，不倒水在地面，如发现地面有水迹应立即通知保洁员拖干；待地面干燥后患者才能起身活动，注意防止滑倒。

5.患者应穿防滑鞋（鞋底有纹，大小适合）、合身衣服，穿袜子、鞋、裤子应坐着进行。

6.进入卫生间洗澡、大小便时动作缓慢，尤其是改变体位时，尽量使用扶手，小心，防止滑倒。

7.生活半自理或不能自理患者请留家属或陪护协助生活护理，在卧床时上好两侧床栏，夜间将陪护床紧邻患者病床，以防患者坠床。

8.使用轮椅患者注意上、下轮椅时，应锁好刹车，系上安全带，离开病房时还应填写外出告知书。

9.步态不稳的患者应使用合适的助行器。

10.高龄患者必须在陪护人员的扶持下才可以离床活动.陪护不能离开患者。

患方意见：
我已认真听取了护士对预防跌倒/坠床措施的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解护士的解释及知情同意书的内容。

经考虑，我接受护士的宣教，并愿意配合做好预防患者跌倒/坠床的工作。

护士签名：年月日时分
患方签名：与患者关系：年月日时分。

跌倒坠床预防告知书

跌倒坠床预防告知书
尊敬的患者及家属。

根据您的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们评估您的跌倒/坠床危险因素得分为高，因此特别提醒您注意预防。

为了避免跌倒/坠床，我们制定了以下“十知道”请您严格遵守。

1.家属应24小时陪护，协助生活。

2.卧床时请及时拉起床栏，扣好，确保床栏安全使用。

3.下床时请慢慢起身或寻求他人帮助，遵守“三步曲”，即
床上坐起30秒，双下肢着地床边坐30秒，站立30秒再行走。

4.湿性拖地后避免不必要的走动，穿合适的裤子和防滑鞋，以免绊倒或滑倒。

5.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不
稳和不能移动时，立即原地坐下或靠墙，并呼叫他人帮助。

6.学会正确使用呼叫铃，当您需要帮助时，请及时按呼叫铃。

7.将用物放置在固定位置，及时收好摇床手柄，保持走道
通畅。

8.病室内保证合适的灯光照明。

9.尽量使用手纸吐痰液，以免重心失衡跌倒。

10.婴幼儿要加强看护，活动时注意周边环境安全，合理限制儿童患者活动，如跳、打闹、快速奔跑、爬窗以及床上站立跳跃等危险动作。

尽管我们采取了预防跌倒/坠床的措施，但您仍有高度危险。

因此，特此向您和家属讲明，请理解并积极配合。

请在下方签名确认。

护士签名：__________。

患者或家属签名：__________。

高危患者预防跌倒、坠床告知书

高危患者预防跌倒、坠床告知书患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生。

特做以下警示告知：住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、XXX地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、洗手间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

平安无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的平安屏障，并朴拙的感谢您和家人的信任和共同，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：。

预防坠床、坠床告知书

预防坠床/跌倒告知书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院或转入日期：年月日诊断：坠床、跌倒的危险因子评估：□1.在家或住院有不明原因跌倒经历（1分）□2.意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等）（1分）□3.视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）（1分）□4.活动障碍（无法移动、无法稳定行走等）、肢体偏瘫（3分）□5.年龄（≥65岁或≤12岁）（1分）□6.体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或座椅）（3分）□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）□10.无床档或使用气垫床 (2分)□11.睡眠型态混乱（1分）目前评估得分：分备注：(1)病人入院或转入24小时内评估；(2)病情改变(意识、肢体活动改变)由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性坠床/跌倒，需建立预防跌倒措施记录单,床头卡、一览卡有醒目警示标识。

高危跌倒、坠床的预防方法：□1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。

□2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者活动。

□3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴者在患者身旁。

□4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

□5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。

□6.如厕时，陪伴者请勿随意离开患者。

□7.病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（如地灯、顶灯等），请立即通知医护人员予以处理。

□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。

□9.若发现地面有水渍，请告诉卫生员及时擦干，并避免在有水渍处行走。

□10.有高危跌倒病人的标识，以引起护士和家属的足够重视。

患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日。

跌倒坠床告知书

患者跌倒/坠床风险及防范措施告知书
尊敬的床患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁,□年龄≦5岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂□降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。

为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。

1．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
2．正确使用传呼铃；
3．卧床时正确及时使用床栏；
4．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
5．湿性拖地后避免不必要的走动；
6．病房内保证有合适的灯光照明；
7、将生活用品放于易拿之处，需要帮助时及时使用传呼铃；
8、当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s 后再行走，避免突然改变体位；
10．私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。

即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。

护士签字家属或患者签字
年月日。

防跌倒、坠床告知书（共5篇）

防跌倒、坠床告知书（共5篇）第一篇：防跌倒、坠床告知书防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。

4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。

2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。

4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。

如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。

特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。

长期护理患者跌倒告知书

长期护理患者跌倒告知书尊敬的长期护理患者及其家属，我们致力于为您提供最优质的医疗服务和安全的居住环境。

为了确保您的安全和健康，我们非常重视防止跌倒事件的发生。

跌倒是长期护理患者面临的常见风险，但我们将尽一切努力减少此类事件的发生。

以下是关于长期护理患者跌倒的重要信息，请您仔细阅读并理解：1. 跌倒的风险因素跌倒事件可能受到多种因素的影响，包括但不限于：- 体力衰退和肌肉功能减弱- 年龄增长- 视觉和听力障碍- 行动不便或使用辅助设备- 摄入药物的副作用- 疾病或手术后恢复期2. 预防措施为了减少跌倒事件的风险，我们将采取以下措施：- 按时提供床旁的警铃和紧急呼叫装置，以确保您随时获得帮助- 定期评估您的行动能力，并提供合适的辅助设备和协助- 经常开展康复训练和体能锻炼，以提高您的身体素质和平衡能力- 定期检查和维护您的视力和听力- 定期检查您正在使用的药物，并评估其潜在的副作用- 提供清晰的标识和良好的照明，以减少您在居住环境中的绊倒和摔倒风险3. 跌倒事件的处理尽管我们采取了各种预防措施，跌倒事件仍有可能发生。

如果您发生跌倒，请尽快通知我们的护理人员或医务人员。

我们会立即采取适当的措施来评估您的状况，并提供必要的医疗和护理支持。

4. 共同责任预防跌倒是一项共同的责任。

除了我们的关怀和努力，您和家人也应积极参与和支持预防措施。

请遵循以下建议：- 遵守医务人员和护理人员的建议和指导- 使用辅助设备和辅助工具时，确保其正常工作和适合您的需求- 在行走和移动时保持警惕，小心脚下和周围的环境- 避免在潮湿、滑倒或不稳定的表面行走- 定期进行眼耳检查和药物复查，并及时通知医务人员有关任何变化或不适请您签署此告知书以确认您已了解以上内容，并同意积极参与预防跌倒的措施。

如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时向我们的护理人员或医务人员咨询。

谢谢您的合作！[患者签名]____________________[日期]____________________[家属签名]____________________ [日期]____________________。

告知患者跌倒坠床风险及防范措施

告知患者跌倒坠床风险及防范措施尊敬的患者及家属：您好！为了确保您在我院住院期间的安全，避免发生跌倒、坠床等意外事件，我们特此向您说明跌倒、坠床的风险及防范措施，请您仔细阅读，并给予配合。

一、跌倒、坠床的风险1. 患者因素：患者年龄较大，身体机能下降，反应迟钝，容易发生跌倒；患者患有某些疾病，如心血管疾病、神经系统疾病等，导致平衡能力下降，容易发生跌倒；患者服用某些药物，如镇静催眠药、抗抑郁药等，导致头晕、嗜睡等，增加跌倒风险。

2. 环境因素：医院地面湿滑，容易导致患者滑倒；病房内物品摆放不当，如床头柜过满、通道不畅等，影响患者行走；病房内光线不足，影响患者视力，增加跌倒风险。

3. 护理因素：护理人员工作繁忙，未能及时发现患者需求，导致患者因寻求帮助而跌倒；护理人员对患者病情评估不足，未能采取针对性的预防措施。

二、防范措施1. 患者及家属方面：（1）保持病房内环境整洁，物品摆放整齐，确保行走通道畅通；（2）保持床单位整洁，床栏处于上升位置，以防坠床；（3）穿着合适的衣物，避免穿着过长的衣物或拖鞋；（4）在卫生间、浴室等易滑区域铺设防滑垫，并安装扶手；（5）使用便器时，请先将床头摇起，确保安全；（6）如需下床活动，请先告知护士，并在护士陪同下进行；（7）避免在服药后立即进行活动，以免药物导致头晕；（8）注意自身身体状况，如有不适，请及时告知医护人员。

2. 护理人员方面：（1）对新入院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据评估结果制定针对性预防措施；（2）加强病房巡视，关注患者需求，及时提供帮助；（3）对患者及家属进行安全教育，提高其防范意识；（4）定期检查病房设施，确保设备完好，如床栏、扶手等；（5）合理安排护理人员工作，确保有足够的人力进行病房巡视；（6）对患者进行个体化护理，关注其病情变化，及时调整护理措施。

三、意外发生后的处理1. 一旦发生跌倒、坠床等意外事件，请及时通知医护人员；2. 医护人员将立即对患者进行评估，并根据病情采取相应措施；3. 如有必要，将联系相关部门进行现场勘查，分析意外原因，以预防类似事件再次发生。

儿科预防跌倒告知书(儿科)

儿科预防跌倒告知书
姓名: 科室：床号：住院号：
尊敬的患者：为确保您住院期间安全，防止发生跌倒坠床等意外情况，特告知掌握以下安全措施：
1、引导患儿及家长熟悉环境
2、病床使用双面床栏来确保安全
3、检查环境和设施情况是否完好（如床栏是否能扣住）
4、评估家长是否能正确使用床栏
5、加强对患儿的评估及观察
6、在病人床头挂跌落警示标记
7、夜班时开启夜灯
8、孩子坐婴儿车或轮椅上使用安全带
9、告诫孩子不在不安全的地方玩耍。

如窗台、椅子
10、若患儿需要拉低床栏安置管道或设备，加强巡视
11、若患儿需要拉低床栏安置管道或设备，加强巡视 (重复)
12、教育照顾者如何预防孩子跌落
13、告知可以走动的孩子穿防滑的鞋子
14、儿童转出病区一直保持护栏拉上的状态
15、儿童转出病区有人持续照看
16、根据医嘱给予约束
17、转运时护士陪伴，拉起床栏
18、其它（请注明）
19、是否跌倒
家属签名：
年月日
评估护士签名：
年月日。

预防托养儿童跌倒、坠床风险告知书

预防儿童跌倒、坠床风险告知书
尊敬的监护人：
感谢您及家人选择南充市社会福利中心，我们将竭尽全力为儿童营造一个温馨、快乐的成长环境。

经综合评估，儿童存在跌倒、坠床风险，具体原因如下：
1、儿童行走功能不足，且该年龄段为活泼好动阶段，属于易跌倒人群；
2、生活不能自理，日常活动需协助；
3、存在个性强、不听从工作人员劝嘱，不配合服务的可能；
4、存在跌倒、坠床史。

儿童居家会发生跌倒、坠床事件，在机构内同样有可能发生，因您选择的不是一对一无死角全陪护的护理，如发生儿童跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

告知人签名：
对于以上告知，我已充分阅读理解，我知晓并郑重承诺，儿童在机构内发生跌倒、坠床等意外情况，不追求机构的责任，若家人中有不同意见，由我负责协调。

托养儿童姓名：身份证号：
监护人签名：身份证号：
与儿童关系：
年月日。

预防病童跌倒坠床告知书

预防病童跌倒坠床告知书
为了保障病童的生命安全，预防在医院、家庭中发生病童跌倒坠床事件，特制定本告知书，以便家属和医护人员共同预防和避免这类事件的发生。

一、病童跌倒坠床的危害
病童跌倒坠床可能导致以下危害：
1. 严重导致伤残或死亡。

2. 增加治疗难度和费用。

3. 延长住院时间，影响治疗效果。

4. 给家庭和医护人员带来心理压力。

二、预防病童跌倒坠床的措施
家属和医护人员应当共同采取以下措施：
1. 定期检查床铺及床边是否有危险物品，确保床铺周围没有杂物。

2. 睡前将床护栏放到位，以防止病童翻身跌落。

3. 睡前将病童手术部位等易受伤的部位加以保护。

4. 监控病童的行动，预防病童突然跌倒或者翻身。

三、家属和医护人员的责任
家属和医护人员须认真履行职责，对病童的生命安全负起责任：
1. 家属须将本告知书内容告知亲属和看护人员，确保病童受到
团队保护。

2. 医护人员须将病童跌倒坠床预防知识传授给家属和看护人员，并依照规定执行相关操作。

3. 家属和医护人员共同制定病童跌倒坠床的应急预案，并定期
更新。

本告知书自签字盖章之日起生效。

请各方认真履行职责，共同
预防病童跌倒坠床事件的发生。

跌倒坠床风险防范知情告知同意书

×××人民医院跌倒/坠床风险防范知情告知同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：跌倒/坠床潜在风险和对策医护人员已告知我因疾病、年龄、药物等综合因素可能存在发生跌倒/坠床的风险，为防范此类事件的发生，医生/护士对我及家属进行了防范知识的宣教。

1、我理解自身存在的风险，以级风险发生可能带来的不良后果。

2、我理解在以下方面要配合医护人员做好个人防护（1）活动时保证有人陪护，卧床时拉起床档、下地时放下床档，勿翻越床档。

（2）如感头晕、不适时，要卧床休息，并及时呼叫医务人员。

（3）需要协助时，会及时呼叫陪护或医务人员。

（4）当发现地面有水渍，会及时告诉工作人员，以防在有水渍处不慎跌倒。

（5）尽量将物品收于柜内，保持通道宽敞。

（6）穿防滑、大小合适的鞋子及衣物（不穿高跟鞋），避免裤腿过长。

（7）使用轮椅或平车时保证有人协助（护士已告知轮椅或平车的正确使用方法）。

（8）在改变体位（如起床、站立、坐起或行走中）时出现头晕，要立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并及时呼叫。

（9）有腹泻、尿频、或者灌肠、拔除尿管后需要便器时，及时呼叫医护人员。

（10）改变体位时要缓慢，应遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然改变体位；应在床上服用镇静催眠药、降压药等，服药后卧床休息；服用利尿药后尽量在陪护帮助下使用尿壶，避免频繁如厕，如厕时有人陪护。

（11）告知儿童患者及家属，勿让患儿站在床上或凳子等高处，避免跌落。

（12）除上述情况外；尚有可能发生的其他情况或者需要提醒患者及家属特别注意的事项，如：患者知情同意我的医生/护士已经告知可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了我关于此次宣教的相关问题。

我同意在风险防范中所采取的措施。

我理解风险的防范需要医护、本人、家属、陪护的共同配合。

患者签名陪护签名签名日期签名日期患者授权亲属签名与患者关系签名日期医护陈述我已经告知患者可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了患者关于此次宣教的相关问题。

跌倒坠床告知书

广西医科大学附属肿瘤医院
住院患者预防跌倒/坠床告知书
尊敬的患者/家属：
首先感谢您对我们的信任和理解！经过护士对您的评估，您/您的家属存在跌倒/坠床的危险，为了预防意外发生，保障患者安全，我们告知您如下情况，希望得到您的积极配合。

一、您/您的家属目前的风险评分是_____分，属于____度风险。

分为Ⅰ度，有发生跌倒、坠床的可能。

分为Ⅱ度，容易发生跌倒、坠床的可能。

分以上为Ⅲ度，经常会发生跌倒、坠床。

二、预防高危跌倒、坠床的方法：
1.在床边挂“高危跌倒病人”的警示标识。

2.呼叫器放于患者易取的位置。

3.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，协助患者走动。

4.注意患者服药后情况，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

5.若患者意识不清或乱动时，使用床栏给予保护，同时需予使用约束带。

6.至卫生间入侧时，陪护请勿随意离开患者。

7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

8.偏瘫患者应由健侧边的床上下床。

9.无论卧床或下床活动时，应随时一陪人在患者身旁，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。

10.生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

谢谢您的合作，祝您早日康复！
科室：患者姓名：床号：住院号：
责任护士签名：
患者/家属签名（若家属签字，请注明与患者关系）：
告知时间：年月日。

预防跌倒坠床告知单

预防跌倒/坠床告知单
床号姓名性别年龄住院号
患者易跌倒，请注意防范：
□绝对卧床休息患者请不要下床活动，大小便均需在床上使用便器接，不能习惯者，可摇高床头，确实需要起床大小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而导致跌倒。

□患者需要陪伴，行走时需要搀扶，请穿防滑鞋，鞋内不要垫太高的鞋垫，以免影响脚的感觉；如需要协助，可使用红灯或求助，确保患者可以随手触到呼叫器。

□床的轮子要固定好，两边加床栏，以免发生坠床意外。

床尾的摇手用过请立即放下，室内设施定位放置，确保无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。

□地面保持干燥，请穿防滑鞋进入浴室、洗手间。

□出现低血糖时请您卧床休息，待血糖恢复，无自觉症状方可下床活动。

□使用降压药后，请缓慢起床，在床上坐5分钟后方可站立，站立后无不适才能行走；入厕后站起亦需缓慢进行，无不适才能行走。

□如发生跌倒，请立即告知医护人员。

如您已知晓上述内容请签名：
告知人：
告知时间：。