规范血液透析过程中抗凝技术及技巧PPT课件

PT、凝血酶原活动度和INR缩短
✓ 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病
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评估治疗前患者凝血状态
➢ 内源性凝血系统状态的评估
部份凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 活化凝血时间（ACT）
APTT、CT和ACT 延长
✓ Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在数量或质量的异常
内、外源凝血系统各项指标均缩短 患者存在血液高凝状· 态，易于发生血栓栓塞性疾病10
评估治疗前患者凝血状态
➢ 血小板活性状态的评估
全血血小板计数和出血时间（BT）
血小板数量减少伴出血时间延长
✓ 患者止血功能异常，易于出血
血小板数量增多伴出血时间缩短
✓ 易于产生血小板性血栓
单位时间内血小板数量进行性降低
的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作
为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强
ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、
Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在
下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，
肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体
内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以 螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作 用。
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸 盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另 有部分可经血液净化滤器排出。
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
✓ 血中存在抗凝物质
APTT、CT和ACT 缩短
✓ 内源性凝血系统活化，血液高凝状态
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评估治疗前患者凝血状态
➢ 凝血共同途径状态的评估
内、外源凝血系统各项指标均延长 患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质 ✓ 检测纤维蛋白原（FIB） ✓ 凝血酶时间（TT） FIB水平正常 ✓ 血中存在抗凝物质 ✓ FIB功能异常。
血小板膜糖蛋白-140
血中GMP-140阳性血小板数量
D-dimer
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评估治疗前患者凝血状态
➢ 止血功能障碍
✓ 手术或外伤创口
✓ 血小板数量减少或功能障碍
✓ 内皮细胞损伤
➢ 凝血功能障碍
✓ 凝血因子缺乏或功能异常
✓ 长期服用抗凝药物
✓ 内皮细胞损伤
➢ 止血功能障碍 + 凝血功能亢进
✓ 内皮细胞损伤 ·
血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重· 的创伤、外科手术、急性感染7。
评估治疗前患者凝血状态
➢ 外源性凝血系统状态的评估
凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）
PT、凝血酶原活动度和INR延长
✓ Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常
✓ 血中存在抗凝物质
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血 酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小 板积聚作用。
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正·确评估患者的凝血状态 5
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的
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低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
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Baidu Nhomakorabea
肝
五聚糖
Xa因子
素
和
标准肝素
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
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肝素的分子量分布与功效
Nadroparin Enoxaparin Dalteparin Parnaparin
速碧林 克赛 法安明 栓复欣
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如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
动脉针管端反映 体内凝血状态
静脉针管端反映体 外循环凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR 共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT
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血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
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评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
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评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰
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血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要
的治疗方法。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液
透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
如何合理应用抗凝剂
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血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
选择抗凝剂剂量
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
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血液透析常用的抗凝剂
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、甲磺酸萘
莫司他、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等
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肝素
普通肝素（heparin）为分子量5000～20000
4500 5400 6000
ardeparin
tinzaparin
CY 222 Heparin (PM) 普通肝素 certoparin
普通肝素 15000
< 2500道尔顿%
2500 -7500道尔顿之间%
> 7500 道尔顿%
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抗因子Xa活性 抑制凝血酶的产生
PF4敏感性 白蛋白非特异性结合
抗凝血酶19活性