规范血液透析过程中抗凝技术及技巧PPT课件
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血液透析的抗凝治疗 ppt课件
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13
普通肝素
临床上没有出血性疾病的发生和风险；
没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上；
血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝血
酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正常 或升高的患者。
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普通肝素剂量 血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，间歇性静 脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束 前30min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化 调整剂量。 血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量 0.5～ 1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注 射或持续性静脉输注 （常用） ；预期结束前30min 停止追加。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化 调整。
ppt课件 9
三、 抗凝剂的使用禁忌
肝素或低分子肝素
1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病
4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性，对于血浆抗凝血
酶 Ⅲ性＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素； 应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血 酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。
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二、凝血指标的检测与评估
1 、外源性凝血系统状态的评估
选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝 血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； 缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝血、 发生血栓栓性疾病。
血液透析中的抗凝技术课件PPT
低分子量肝素在血液透析中的 应用逐渐受到重视，尤其适用 于有高出血风险的患者。
低分子量肝素的作用机制与普 通肝素相似，但具有更高的生 物利用度和更长的半衰期。
局部枸橼酸抗凝的临床应用
局部枸橼酸抗凝是一种新型的抗 凝技术，通过在透析液中加入枸 橼酸盐，达到抑制凝血酶活性的
目的。
局部枸橼酸抗凝在临床应用中具 有较低的出血风险和较好的抗凝 效果，尤其适用于有高出血风险
议。
感谢您的观看
THANKS
血液透析过程中，抗凝技术是确保血液透析顺利进行的关键 因素之一，可以有效防止血液在透析过程中发生凝固，从而 保证血液透析的效率和安全性。
抗凝技术在血液透析中的重要性
防止血液凝固
在血液透析过程中，由于血液与透析膜接触，会引起凝血反应，导致血液凝固。抗凝技术 的应用可以抑制凝血酶的活性，从而防止血液凝固，保证血液透析的顺利进行。
根据患者的凝血功能、出血风险、肝功能等状况，选择合适的抗 凝技术。
透析器的类型和使用情况
不同类型的透析器对肝素吸附程度不同，需根据实际情况选择合适 的抗凝技术。
医生的经验和判断
医生需根据患者的具体情况和自己的经验，选择最合适的抗凝技术 ，并在治疗过程中密切观察和调整。
03
血液透析中的抗凝技术
普通肝素抗凝
总结词
普通肝素是血液透析中最常用的抗凝剂，具有抗凝效果强、使用方便等优点。
详细描述
普通肝素通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶的活性，抑制凝血因子Xa和凝血 酶的产生和活性，从而发挥抗凝作用。在血液透析中，肝素通常以全身或局部 给药的方式使用，可有效防止血液在透析过程中凝固。
低分子量肝素抗凝
总结词
低分子量肝素是一种新型的抗凝剂，具有更好的抗凝效果和更低的出血风险。
血液透析中的抗凝技术及护理 ppt课件
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
ppt课件 11
1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲， 防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路 有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教
ppt课件 17
尿毒症患者的凝血状态
大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危 中危 低危 出血倾向 活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d而<7d 活动性出血停止或手术、创伤后>7d
ppt课件 18
血小板黏附功能和聚 集功能障碍 凝血因子减少 严重贫血引起血粘度 显著下降
方法：
时间<4h，透前一次静脉注射，不需要追加剂量。 时间>5h，总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素
血小板减少症：发生率<普通肝素
过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用 LMWH ppt课件
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对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支12500u 的肝素，每毫升含250u的肝 素,也就是每毫升2mg. 必须由两人严格核对，配 制后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h并且 要冷藏.
血液透析中抗凝方法ppt课件
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7
凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过
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抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h
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20
抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
予适当的抗凝、促纤溶治疗。
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26
抗凝治疗的并发症
出血
常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个
体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗
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13
几种常用的低分子量肝素
血液透析中的抗凝技术ppt课件
Janssen MJFM ,et al. Kidneylnt,2007,81:806
38
特殊用药史患者的抗凝治疗
长期服用抗凝药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷和香豆素类药物）的患 者，应酌情减少肝素剂量
阿司匹林抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A的合成，降低 血小板的聚集能力，减少肝脏凝血酶原的合成，诱发出血；
注意监测血浆总钙、APTT、ACT、血PH等指标。
44
枸橼酸盐抗凝机制
45
枸橼酸盐的不良反应
❖ 可能加重尿毒症患者的铝中毒
❖ 引起容量负荷的增加 ❖ 高钠血症 ❖ 代谢性碱中毒 ❖ 血钙变化和枸橼酸中毒
46
其他
❖ 前列腺素
❖ 水蛭素 ❖ 阿加曲班 ❖ 导管涂层 ❖ 透析器 结合二乙氨基乙基族(DEAE)的纤维素骨架
47
48
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29
LMWH对炎症介质的影响
Schwartz等
给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预
结果
TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10%
J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22
30
LMWH对炎症介质的影响
LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝, 减少血小板活化
Nephron. 2002;92(3):589-600
22
LMWH对脂代谢的影响
两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较
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特殊用药史患者的抗凝治疗
长期服用抗凝药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷和香豆素类药物）的患 者，应酌情减少肝素剂量
阿司匹林抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A的合成，降低 血小板的聚集能力，减少肝脏凝血酶原的合成，诱发出血；
注意监测血浆总钙、APTT、ACT、血PH等指标。
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枸橼酸盐抗凝机制
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枸橼酸盐的不良反应
❖ 可能加重尿毒症患者的铝中毒
❖ 引起容量负荷的增加 ❖ 高钠血症 ❖ 代谢性碱中毒 ❖ 血钙变化和枸橼酸中毒
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其他
❖ 前列腺素
❖ 水蛭素 ❖ 阿加曲班 ❖ 导管涂层 ❖ 透析器 结合二乙氨基乙基族(DEAE)的纤维素骨架
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LMWH对炎症介质的影响
Schwartz等
给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预
结果
TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10%
J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22
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LMWH对炎症介质的影响
LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝, 减少血小板活化
Nephron. 2002;92(3):589-600
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LMWH对脂代谢的影响
两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较
血液透析抗凝治疗ppt课件
的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗
效。
ppt课件 3
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
ppt课件 4
血液净化抗凝治疗的目的
保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓栓性疾病的危险
减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
ppt课件 8
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
ppt课件 26
选择抗凝剂剂量
---阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过
首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min) 2ug/(kg.min)持续滤器前输注
血液净化治疗结束前20-30min停止追加 依据患者血浆APTT的监测来调整剂量
ppt课件
27
选择抗凝剂剂量
---无抗凝剂
对于第一次进行血液净化的患者
治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量
对于某个具体患者
每次血液净化过程的凝血状态差别不大
确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）
ppt课件
34
血液净化抗凝治疗的工作流程
效。
ppt课件 3
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
ppt课件 4
血液净化抗凝治疗的目的
保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓栓性疾病的危险
减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
ppt课件 8
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
ppt课件 26
选择抗凝剂剂量
---阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过
首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min) 2ug/(kg.min)持续滤器前输注
血液净化治疗结束前20-30min停止追加 依据患者血浆APTT的监测来调整剂量
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选择抗凝剂剂量
---无抗凝剂
对于第一次进行血液净化的患者
治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量
对于某个具体患者
每次血液净化过程的凝血状态差别不大
确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）
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血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析中的抗凝技术及护理ppt课件
●血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下 降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血 管条件不良
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30
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统
血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口
径长度，形状。
透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血
持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
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20
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
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23
法安明
从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保 留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中.高危出血倾向的患者
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11
透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：
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膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统
血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口
径长度，形状。
透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血
持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
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（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
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法安明
从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保 留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中.高危出血倾向的患者
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透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：
血液透析抗凝治疗PPT课件
活性氧 内毒素
单核细胞活化
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
合理抗凝，减少并发症
表
面
凝激 活
血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
无肝素透析
❖ 适应症 高风险分层出血风险和活动性出血人群
❖ 方法 肝素盐水2000-5000/L 血流速度 250-300ml/min 盐水冲洗管路 25-30ml 每15-30分钟
❖ 要求 1-1护士 ❖ 明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者
可能不适用
体外肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中 和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
规范血液透析过程中抗凝技术及技巧 ppt课件
内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
ppt课件
18
低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
ppt课件
19
肝
五聚糖
Xa因子
素
和
标准肝素
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
ppt课件
20
肝素的分子量分布与功效
Nadroparin Enoxaparin Dalteparin Parnaparin
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
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8
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正ppt课确件 评估患者的凝血状态 7
血液透析中的抗凝技术护理课件
压等指标。
及时发现并处理患者的不适症状 ，如头晕、胸闷、呼吸困难等。
做好患者的心理护理，缓解其紧 张情绪，提高治疗的依从性和效
果。
及时处理异常情况
对于抗凝技术护理过程中出现的异常情 况，如出血、凝血等，应迅速采取措施
进行处理。
保持冷静，迅速报告医生并协助医生进 做好相关记录，总结经验教训，为今后
行紧急处理。
维持透析器正常功能
在血液透析过程中，抗凝技术对 于维持透析器的正常功能至关重
要。
抗凝剂能够防止血液在透析器内 形成血栓，从而保证透析器的正
常工作，延长其使用寿命。
抗凝剂的选择和使用应根据患者 的具体情况进行个体化调整，以 确保透析器的正常功能和患者的
安全。
保护患者生命安全
血液透析中的抗凝技术对于保 护患者的生命安全具有重要意 义。
血液透析中的抗凝技术护理 课件
目录
• 血液透析的基本概念 • 抗凝技术的重要性 • 抗凝技术的种类 • 抗凝技术的护理要点 • 抗凝技术护理的注意事项 • 案例分析
01
血液透析的基本概念
血液透析的定义
01
血液透析是一种利用半透膜原理 ，通过扩散、对流和吸附，将体 内多余的毒素和水分排出体外的 治疗方法。
VS
详细描述
低分子量肝素通过抑制凝血因子Xa的活 性，发挥抗凝作用。与普通肝素相比，低 分子量肝素具有更高的抗凝效果和更少的 不良反应，如出血和血小板减少等。在血 液透析过程中，低分子量肝素可以通过皮 下注射或静脉注射的方式给药，使用方便 且安全性高。
局部枸橼酸钠抗凝
总结词
局部枸橼酸钠抗凝是一种新型的抗凝技术，具有更好 的安全性和有效性。
血液透析的临床应用
急性肾功能衰竭
及时发现并处理患者的不适症状 ，如头晕、胸闷、呼吸困难等。
做好患者的心理护理，缓解其紧 张情绪，提高治疗的依从性和效
果。
及时处理异常情况
对于抗凝技术护理过程中出现的异常情 况，如出血、凝血等，应迅速采取措施
进行处理。
保持冷静，迅速报告医生并协助医生进 做好相关记录，总结经验教训，为今后
行紧急处理。
维持透析器正常功能
在血液透析过程中，抗凝技术对 于维持透析器的正常功能至关重
要。
抗凝剂能够防止血液在透析器内 形成血栓，从而保证透析器的正
常工作，延长其使用寿命。
抗凝剂的选择和使用应根据患者 的具体情况进行个体化调整，以 确保透析器的正常功能和患者的
安全。
保护患者生命安全
血液透析中的抗凝技术对于保 护患者的生命安全具有重要意 义。
血液透析中的抗凝技术护理 课件
目录
• 血液透析的基本概念 • 抗凝技术的重要性 • 抗凝技术的种类 • 抗凝技术的护理要点 • 抗凝技术护理的注意事项 • 案例分析
01
血液透析的基本概念
血液透析的定义
01
血液透析是一种利用半透膜原理 ，通过扩散、对流和吸附，将体 内多余的毒素和水分排出体外的 治疗方法。
VS
详细描述
低分子量肝素通过抑制凝血因子Xa的活 性，发挥抗凝作用。与普通肝素相比，低 分子量肝素具有更高的抗凝效果和更少的 不良反应，如出血和血小板减少等。在血 液透析过程中，低分子量肝素可以通过皮 下注射或静脉注射的方式给药，使用方便 且安全性高。
局部枸橼酸钠抗凝
总结词
局部枸橼酸钠抗凝是一种新型的抗凝技术，具有更好 的安全性和有效性。
血液透析的临床应用
急性肾功能衰竭
血液净化抗凝技术及技巧 ppt课件
评估治疗前患者凝血状态
➢ 凝血共同途径状态的评估
内、外源凝血系统各项指标均延长 患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质 ✓ 检测纤维蛋白原（FIB） ✓ 凝血酶时间（TT） FIB水平正常 ✓ 血中存在抗凝物质 ✓ FIB功能异常。
内、外源凝血系统各项指标均缩短 患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病
合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血 酶Ⅲ活性在50% 以下
选择抗凝剂种类
➢ 选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗
以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血 管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正 常或亢进
➢ 选择低分子肝素作为基础抗凝治疗
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、 血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上
血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
评估治疗前患者凝血状态
➢ 外源性凝血系统状态的评估
凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）
PT、凝血酶原活动度和INR延长 ✓ Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常 ✓ 血中存在抗凝物质
PT、凝血酶原活动度和INR缩短 ✓ 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸 盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另 有部分可经血液净化滤器排出。
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
枸橼酸钠
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
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✓ 血中存在抗凝物质
APTT、CT和ACT 缩短
✓ 内源性凝血系统活化，血液高凝状态
·
9
评估治疗前患者凝血状态
➢ 凝血共同途径状态的评估
内、外源凝血系统各项指标均延长 患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质 ✓ 检测纤维蛋白原（FIB） ✓ 凝血酶时间（TT） FIB水平正常 ✓ 血中存在抗凝物质 ✓ FIB功能异常。
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血 酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小 板积聚作用。
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以 螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作 用。
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸 盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另 有部分可经血液净化滤器排出。
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
12
如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
动脉针管端反映 体内凝血状态
静脉针管端反映体 外循环凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR 共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT
·
13
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
·
14
血液透析常用的抗凝剂
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、甲磺酸萘
莫司他、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等
·
15
肝素
普通肝素（heparin）为分子量5000～20000
PT、凝血酶原活动度和INR缩短
✓ 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病
·
8
评估治疗前患者凝血状态
➢ 内源性凝血系统状态的评估
部份凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 活化凝血时间（ACT）
APTT、CT和ACT 延长
✓ Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在数量或质量的异常
4500 5400 6000
ardeparin
tinzaparin
CY 222 Heparin (PM) 普通肝素 certoparin
普通肝素 15000
< 2500道尔顿%
2500 -7500道尔顿之间%
> 7500 道尔顿%
·
抗因子Xa活性 抑制凝血酶的产生
PF4敏感性 白蛋白非特异性结合
抗凝血酶19活性
血小板膜糖蛋白-140
血中GMP-140阳性血小板数量
D-dimer
·
11
评估治疗前患者凝血状态
➢ 止血功能障碍
✓ 手术或外伤创口
✓ 血小板数量减少或功能障碍
✓ 内皮细胞损伤
➢ 凝血功能障碍
✓ 凝血因子缺乏或功能异常
✓ 长期服用抗凝药物
✓ 内皮细胞损伤
➢ 止血功能障碍 + 凝血功能亢进
✓ 内皮细胞损伤 ·
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
·
3
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
·
4
评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
内、外源凝血系统各项指标均缩短 患者存在血液高凝状· 态，易于发生血栓栓塞性疾病10
评估治疗前患者凝血状态
➢ 血小板活性状态的评估
全血血小板计数和出血时间（BT）
血小板数量减少伴出血时间延长
✓ 患者止血功能异常，易于出血
血小板数量增多伴出血时间缩短
✓ 易于产生血小板性血栓
单位时间内血小板数量进行性降低
解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰
·
1
血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要
的治疗方法。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液
透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
如何合理应用抗凝剂
·
2
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
·
16
低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
·
17Leabharlann 肝五聚糖Xa因子
素
和
标准肝素
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
·
18
肝素的分子量分布与功效
Nadroparin Enoxaparin Dalteparin Parnaparin
速碧林 克赛 法安明 栓复欣
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
·
6
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作
为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强
ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、
Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在
下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，
肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体
内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重· 的创伤、外科手术、急性感染7。
评估治疗前患者凝血状态
➢ 外源性凝血系统状态的评估
凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）
PT、凝血酶原活动度和INR延长
✓ Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常
✓ 血中存在抗凝物质
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正·确评估患者的凝血状态 5
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的