农村网格化管理基础信息采集表
网格化管理相关表格
聘书
同志：
经研究，你被聘为裕安区平桥乡社会管理网格管理员，聘用期一年。
平桥乡社会管理综合治理委员会。
二○一二年月日
聘书
同志：
经研究，你被聘为平桥乡村（社区）社会管理网格员，聘用期一年。
二○一二年月
村（居）网格服务团队花名册
村（居）网格化服务网格信息月报表
填报单位（公章）：填报日期：年月日
学习培训记录表
乡2012年社会管理服务规范化建设工作督查表被督村（居）：时间：年月日
督查组签字：村（居）负责人签字：
意见建议办理记录表
巡逻防控记录
矛盾纠纷化解记录表
单位：日期：年月日
注：重点矛盾纠纷类型是指处事人、重点户，易激化类型，失足青少、刑释解教人员以及社会难点热点和易发生的群体性纠纷。
督查整改记录表。
网格化管理相关表格
巡逻地点
发现和处理问题记录
村（居）网格化服务网格信息月报表
填报单位（公章）： 填报日期： 年 月 日
网 格
编 号
诉求人
姓 名
诉求事由介绍
处理过程及结果
是否可能引起上访
学习培训记录表
时间
地点
主持人
授课人
参加人员
学
习
内
容
备注
社会管理服务工作督查整改记录表
被督村（居）： 时间：年月日
督查内容
完成情况
硬
件
建
设
情
况
1、办公场地是否符合要求
5、网格（管理）员工作日志记录情况
6、学习培训记录情况
7、信息采集收集记录情况
8、会议记录情况
9、每周小结记录情况
10、督查整改记录情况
整改意见：
督查组签字： 村（居）负责人签字：
意见建议办理记录表
反映人姓名
住 址
反映时间
反映方式
意见建议
主要内容
意见建议
办理情况
反馈情况
备 注
巡 逻 防 控 记 录
Байду номын сангаас巡逻时间
2、办公场所配备相关设施是否到位
3、办公桌标识牌是否按要求制作
4、服务站六项标牌是否上墙
5、有没有设置宣传橱窗
6、有没有责任区公示栏
7、相关装备是否配齐
8、是否设置一个意见箱
9、信息化平台是否建立
10、村（居）干部“六个一”
软
件
规
范
情
况
1、成立组织机构情况
2、制定实施方案情况
3、值班日志情况
4、聘书发放情况
农村网格化人口基础信息表数据录入(改)
产 生 是否危房
是（ ） 否（ ）
活
信
（ ）整栋危房
息 （ ）局部危房
危房等级
（ ）轻微危险点
（ ）非危房
已建（ ）
已实施（ ）
开通（ ）
未建（ ）
未 ）好 （ ）中 （ ）差 汽车数量：
电视机数量:
摩托车数量：
电脑数量：
农用动力机数量：
冰箱数量：
耕牛数量：
空调数量： 太阳能热水器数量：
附 件 1
县（市、区）农村基础信息采集表
乡（镇）：
户 主 信 人息
姓名
与
户 主 关
性 别
系
口
信
息
村（社区）： 身份证号
网格：
门牌号：
户籍
联系电话
工作单 位/就读
学校
主要劳动 技能
文化 程度
兵役 登记 情况
管道自来水 宽带网
沼气池
一池三改
天然气
开通（ ） 开通（ ）
农 未开通（ ） 未开通（ ）
户 生 房屋距离乡村公路距离
能繁母猪数量：
房
常住（ ）
租（借）住（ ）
屋 房屋出租情况:是（ ） 出租用途
信 否（ ）
息 其他情况：
出租时间
间数
办公（ ） 出租面积
空置（ ）
是否低保 户
天然气 开通（ ） 未开通（ ） 数量： 车数量： 动力机数量： 数量： 母猪数量： ）
网格信息采集表
婚姻 状况
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
商住房□ 其 他□
)
家庭 成员 或现 使用 人信
息
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭 情况 低保□
困难状况 低收入□ 特困供养□
失独家庭 是□ 否□
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
兵役情况
人员 类别
户籍地家庭住址 （具体到门牌）
养老保险 情况
医疗保险 情况
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
：①
②
③
）
无□
教人员；6.刑释解教人员；7.社区矫正人员；8.重点青少年；9.留守妇女；10.留守儿童；11.空 重病患者； 18.孤儿；19.重点优抚对象；20.其他（说明情况）。 （填写时用数字表示，一人可使 ）
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
机动车
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
表1网格化治理工作村(居)民基本信息统计表
表1
镇（街）_______村（社区）党建引领网格化治理工作村（居）民基本信息统计表（样表）
第
基础网格
村民小组 号（
小区 号楼 单元 户 ）
网格员：
联系电话：
基础网格长审签：
填表日期：
年月日
户主签字确认：
姓名
个人信息
家庭信息
政治面貌
户籍地
居住及流动 情况
职业情况
现任各级“两代 表一委员”情况
参军 情况
有 非 访 史 人 员
社 区 矫 正 对 象
刑 满 释 放 人 员
其 他
联系电话
普 通 户
低 保 家 庭
脱 贫 享 受 政 策 户
其 中 脱 贫 不 稳 定 监 测 户
特
贫 困 边 缘 户
困 供 养 人 员 家
庭
零 就 业 家 庭
单 亲 家 庭
失 独 家 庭
户耕/
留 林地 守 亩数 老 其 （各 人 他 村填 家 写）
庭
张XX 户主
李XX 妻子
张XX 儿子
张XX 女儿
填表说明：1.“文化程度”栏规范填写：小学及以下、中学、高中（中专）、大专（高职）、大学、研究生及以上。 2.“婚姻状况”栏规范填写：未婚、已婚、离异、丧偶、再婚。 3.“政治面貌”、“户籍地”、“居住及流动情况”栏，在对应格内画“√”。 4.“职业情况”栏中的“工作学习单位/生产经营情况”子栏：有工作学习单位的，填写具体单位；无工作学习单位的，填写个体、务农（种植或养殖等）、外出务工、待业、失业等；其中的“职务/是否为产业大户”子栏中，有工作学习单位的，填写具体职务、学生或工种（干部、教师、工人、职员等）；无工作学习单位的农民
网格化信息采集表
生产、经营单位基本情况表
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
主要设备设施信息表
3
主要产品生产工艺
4
特种设备信息表
5
重大事故隐患排查统计表
6
重大事故隐患整改治理情况表
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
8
应急预案备案一览表
9
行政许可情况表
10
安全生产持证人员一览表
单位名称：表1-11
填表人：填表时间：单位盖章：
金属、非金属井下矿山单位基本情况表
部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填表人：填表时间：年月日填报单位盖章：
安全生产工作领导小组成员名单
注：部门、乡镇（街道）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
安全综合监管部门机构人员一览表
安委会成员单位安全生产监管职责
表2-5
填表人：填表时间：单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报人：填报时间：填报单位盖章：
安全生产专家登记表。
社区网格化管理信息采集表
小区（单位）
幢
单元
联系电话
室
身份证号码
文化程 出生日期 婚 否 就业就学单位 度
特殊人员信息（如有特殊人员请在下面对应方框内打钩标明）
□流动人口 □常驻人口 □低保人员 □失业人员 □吸毒人员 □治安重点人员 □留守儿童 □不良行为青少年 □五保户 □刑事解教人员 □残疾人 □空巢老人 备注说明：请在此处填写以上特殊人员姓名和基本情况 备注 □法轮功及邪教人员 □社区矫正人员 □重点上访人员 □精神病人 □境外人员 □涉军人员
填表人签名：
填表时间：
联系电话：
网格化管理家庭及居民个人信息采集表
社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。
农村网格化管理基础信息采集表0306
状况
居住
方式
社会
保障
患病程度(轻或重)
监护人姓名
监护人身份证号
监护人
联系电话
采集人：采集时间：年月日审核人：
林权证
林权证编号
实有面积
流转情况
人员分类信息
流动人员
姓 名
流入或
外出
流入或外出原因
流入或
外出时间
当前地址（详细到镇村）
留守儿童
姓 名
监护人
姓名
与儿童关系
联系电话
是否
上学
所在学校
是否住读
空巢老人
姓名
年龄
代管人姓名
联系电话
刑满释放
人员
姓名
释放时间
入狱
事由
亲属姓名
与亲属
关系
亲属联系
电话
备注
精神疾病
患者
姓名
农村网格化管理基础信息采集表
镇（区、办事处）村（分场、社区）组号 网格编号：网格员姓名：
人口信息
户主信息
姓 名
性 别
与户主关系
身份证号
户籍详址
现住详址
联系电话
工作单位及职业/就读学校
平均月收入(元)
家庭成员
农户生产生活信息
管道自来水
开通□
未通□
宽带网
开通□
未通□
天然气
开通□
未通□
通电质量： 好□中□差□
电视机数量：
电脑数量:
冰箱数量：
空调数量：
太阳能热水器数量：
农用动力机数量：
耕牛数量：
能繁母猪数量：
交通工具
摩托车数量： 号牌：型号：有无驾驶证：有□无□
网格化基本信息表格
安全生产网格化基本信息
单位名称（盖章）
单位成立日期
法定代表人
法定代表人手机
工商注册号
组织机构代码
办公室联系人
办公室联系人电话
从业人员总数
从业人员总数
邮政编码
注册安全工程师人数
是否规模以上企业
行业类型
邮政编码
所属乡镇街道、村屯
注册地址
经营地址
特种作业人员数量
专职应急管理人员数
是否有职业危害因素
是否重点消防单位
企业经营内容
是否有专门安全管理部门
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ网格长
联系电话
网格负责人
联系电话
网格员
联系电话
网格联系人
联系电话
注：行业类型填写企业所属行业，例如：房屋建筑工程、公路工程、机电设备安装工程等。
社会信息网格化管理系统信息采集卡
《街道网格化社会管理系统采集卡》社区（村）_______________网格编号____________小区______________楼栋______________社区（村）_______________网格编号____________《采集卡》填写说明一、采集范围1、辖区内常住及流动人口。
二、主要指标解释（一）户基本信息1、门牌号码：按照公安部门有关门牌规定如实填写。
2、楼道层数：3、产权人姓名：房屋产权所有者姓名。
4、户类型：分为家庭户、集体户。
5、公安户口簿号，按照公安部门颁发户口簿上号码填写，因为拆户情况，户口簿号码可以重复。
6、社区（村）名称：以当地民政部门批准的为准，填写全称。
7、网格：填写网格编号。
8、楼栋：填写楼栋名称。
9、建卡日期：按照此次调查日期填写，以后新增户，按照新建卡日期填写。
（二）户成员信息1、编号：按照秩序自动生成，一般定义户主为01。
一户最多不超过99人，若集体户超过99人，可分户登记，其中户主默认为第一个填写，此编号用于本卡片对照之用，不录入系统。
2、姓名：以公安部门颁发的居民身份证为准。
无公民身份证以户口本为准，未落户口姓名未定的暂时录入“未取名”，待落户后，再次补录姓名。
3、性别：分为男性、女性。
4、出生年月：以公安部门颁发的居民身份证出生日期为准，无公民身份证以户口本为准，未落户以<出生医学证明>为准。
5、公民身份号码：以公安部门核发二代居民身份证号码为准，未办理二代身份证可暂用一代身份证号码，无身份证以户口本上身份证号码为准，未办理户口的填写“无”或护照等其它可以确定此人的证件号码。
6、民族：指被调查人的民族成份，要填写民族的全称。
7、文化程度：分为研究生教育、大学本科、大学专科教育、中等职业教育、普通高级中学教育、初级中学教育、小学教育、其他（学龄前儿童登记此项）。
8、户口性质：分为非农业户口、农业户口、其他。
9、婚姻状况：分为未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况。
网格化住户信息采集表全版.doc
吸毒人员
精神病人
危险品从业人员
重点上访人
空巢老人
五保户
低保人员
残疾人
重大疾病致困
法官
检察官
警官
律师
法律工作者
医护人员
教师
文艺工作者
技术员
工程师
农艺师
人民调解员
网格支部书记
网格党小组长
网格助理员
民情信息员
义务巡逻队员
村民小组长
“平安和谐服务队”组成人员
军烈属
军属
残疾军人
填表说明：1、此表上下相互对应，以户为单位填写；2、人户状态：填写人户同在、人在户不在、户在人不在、空挂；3、就业状况：个体、临时工作；4、养老保险: 有、无；5、婚姻状况：未婚、已婚、离婚、再婚；6、关注人群、帮扶人群、资源人群、志愿者在相应空格内打“Ｖ”。
证件号码
联系电话
户籍地址
现住址
使用人是否流动人口
○是 ●否
工作单位
使用人居住证号
共同使用人姓名及与使用人关系
房屋用途
●居住 ○办公 ○生产 ○商用 ○商住两用 ○其他
附件二
村（居）网格化住户信息采集表（一）
乡（街）村（居）第网格住址户编码户主人口数联系方式
与户主关系
姓名
性别
民族
文化程度
身份证号
婚姻
状况
详细户籍地
工作单位及职务
党员
党派
宗教
人户状态
管理类型
就业状况
养老保险
常住
流动
姓名
关注人群
帮扶人群
资源人群
志愿者
优抚对象
社区矫正
刑释解教
农村网格化管理基础信息采集表
农村网格化管理基础信息采集表住址：街（乡镇）村网格村民小组（湾）号小区栋单元楼室( 公安部门核定标准地址：)人口信息姓名性别与户主关系与房主关系身份证号/ 户照/军官证政治面貌民族文化程度户籍所在地联系方式婚姻状况是否低保是否参加农村医疗保险工作单位（就读学校）及地址兵役情况人员类别/劳动技能生产生活信息自来水□开通厕所□有机动车□有大型农机具品牌名称：土地经营权证土地经营权证编号：山林林权证山林林权证编号：水面承包经营水面面积：□未开通□无□无车牌号码：购买时间：跨地作业：□是□否实有耕地面积：退耕还林面积：实有山林面积：退耕还林面积：承包起止时间：基础信息房屋类型□自住房□公房□出租房□门面房□空置房□借住房□其他土地使用证房主姓名房屋结构土地使用证编号房屋产权证编号房屋建筑面积土地使用面积未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□一户多宅□其他□危房：□是□否外出人员流出时间：流向市县：流出原因：流入人员流入时间：原籍：居住证办理情况：□办理□未办理留守儿童：姓名性别年龄就读学校是否住读上学交通方式留守妇女：姓名年龄空巢老人：姓名性别年龄代管人姓名联系方式说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。
填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。
二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。
采集人（网格员）：采集时间：户主签名：初审人（村负责人）：复审（驻村工作组负责人）：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□开通
□未开通
厕所
□有
□无
通电
□有
□无
机动车
□有
□无
车牌
号码：
大型农机具
品牌名称：
购买时间：
跨地作业：□是□否
土地经营权证编号：
实有耕地面积：
退耕还林面积还林面积：
水面承包经营
水面面积：
承包起止时间：
养殖类型：
养殖规模：
基础信息
房屋用途
□自住
□租（借）住
填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。养殖类型：1.家禽2.牲口3.其他
采集人（网格员）：采集时间：户主签名：初审人（村负责人）：复审（驻村民警）：
留守妇女：姓名
空巢老人：姓名代管人姓名联系方式代管人身份证
备注：人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；
10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。
农村网格化管理基础信息采集表
住址：街（乡镇）村网格村民小组（湾）号小区栋单元楼室
(公安部门核定标准地址：)
人
口
信
息
姓名
性别
与户主关系
与房主关系
身份证号/护照/军官证
政治面貌
民族
文化程度
户籍地址
联系方式
婚姻状况
是否低保
是否参加农村医疗保险
工作单位（就读学校）及地址
兵役情况
人员类别/
劳动技能
生产生活信息
□办公
□空置房
□商住两用
土地使用证
房主姓名房屋结构土地使用证编号
房屋产权证编号房屋建筑面积
土地使用面积
未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□
一户多宅□其他□
危房：□是□否
流出人员
流出时间：
流向市县：
流出原因：
流入人员
流入时间：
原籍：
居住证办理情况：
□办理
□未办理
留守儿童：姓名监护人姓名
监护人身份证监护人电话就读学校是否住读上学交通方式