推荐-基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训潮州市枫溪区管理委 精品

支付限额
统筹基金支付门诊特定病种的医疗费，一并计 算在参保人该社保年度统筹基金累计支付住院 医疗费的最高限额内。
参保人患单一疾病的门诊特定病种医疗费用， 统筹基金每社保年度累计支付限额为4000元
参保人合并患两种或两种以上疾病的门诊特定 病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付 限额为6000元
结算时需提供以下资料：
1、《医保手册》 2、《门诊特定病种受理通知书》 3、 当年度门诊病历资料 4、 医疗费用清单或付方 5、 医疗费收据 6、 本人银行账号（复印件）
享受公务员医疗补助的
享受公务员医疗补助的参保人， 原则上每半年到保险公司办理补 充医疗保险待遇
wenku.baidu.com理时需提供的资料
结算办法
参保人经参保地社保局同意在异地就医 的，应选择并确定一家就医地的基本医 疗保险定点医疗机构作为就医机构。
所选定的就医机构在一个社保年度内不 得变更。如需变更就医机构的，应于每 年6月到参保地社保局办理变更手续，自 下一社保年度生效。
结算办法
享受门诊特定病种待遇的参 保人，在门诊特定病种就医机 构就诊时，凭本人身份证和 《门诊特定病种受理通知书》 办理登记、结算手续。
基本医疗保险门诊特定病种 业务操作培训
潮州市社保局医保科
基本医疗保险门诊特定病种
政策依据：《潮州市基本医疗保 险门诊特定病种管理暂行规定》 （潮劳社[2009]44号）
目的：为加强和规范基本医疗保 险门诊特定病种的管理，根据国 家、省有关规定，结合本市实际， 制定本规定 。
什么是门诊特定病种
申请条件
1、参加本市城镇职工基本医疗保险
2、按时足额缴纳基本医疗保险费
3、符合享受基本医疗保险待遇条件 人员
门诊特定病种的申报
申报门诊特定病种的参保人应先携带 1、本人病历 2、一寸免冠相片 3、《医保手册》 到参保地社保局领取 《潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表》
门诊特定病种的申报
指诊断明确，治疗周期长， 医疗费用高，经市劳动保障 行政部门确定，在门诊治疗 的费用可以列入基本医疗保 险统筹基金支付范围的疾病。
基本医疗保险门诊特定病种范围
1：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上） 2：糖尿病 3：脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗
塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下 4：肝硬化（失代偿期） 5：类风湿性关节炎 6：系统性红斑狼疮 7：再生障碍性贫血 8：帕金森病 9：精神分裂症 10：中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
11： 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） 12： 血友病 13： 癫痫 14： 白内障（手术） 15： 泌尿系结石（体外碎石） 16： 恶性肿瘤 17： 器官移植术后（抗排异反应治疗） 18： 慢性肾功能不全（失代偿期） 19： 血管炎 20： 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 21：造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
到指定的门诊特定病种诊断医 院医务部门组织体检，由两名相 关专业副主任医师职称以上的医 师在《体检表》上签名确认，并 由该诊断医院医务部门加盖公章
门诊特定病种的申报
凭《体检表》、病历及相关资 料到参保地社保局办理审核、确 认手续，并领取《门诊特定病种 受理通知书》。
门诊特定病种诊断机构
门诊特定病种诊断机构原则上 应为二级以上综合性的基本医疗 保险定点医疗机构，具体由市社 会保险经办机构确定。
结算办法
参保人在本市就医的，医疗费每社 保年度按参保人所选定就医机构一次 住院的结算标准进行结算
应由个人支付部分由参保人与就医 机构结算，统筹基金支付部分由社保 局与就医机构结算 。
异地就医的报销办法
参保人在异地就医的，应 于每年7月1日至8月31日间， 到参保地社保局办理医疗费 报销，医疗费每社保年度按 本市三级医院一次住院的结 算标准进行结算。
未按规定进行复查或经复查达不到门诊特 定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊 特定病种待遇。
门诊特定病种的复查
复查间隔期根据不同病种由市社会保 险经办机构确定。
享受门诊特定病种待遇的参保人应于 每年的6月进行复查，未按规定进行复 查或经复查达不到门诊特定病种诊断 标准的参保人应中止享受门诊特定病 种待遇。
1、《医保手册》 2、《门诊特定病种医疗费用结算单》 3、 医疗费收据 4、 身份证复印件 5、 本人银行账号复印件
自2009年7月1日起，享 受门诊特定病种待遇的参保 人，在定点零售药店和非门 诊特定病种就医机构就医、 购药的，统筹基金将不予支 付相关医疗费用。
参保人伪造、变造或涂改体检 （诊断）结论、病历、处方、单据 等有关医疗资料，或者利用其他手 段骗取门诊特定病种待遇的，除由 社会保险经办机构追回其非法所得 外，对其此后１年内发生的医疗费 用统筹基金不予支付；构成犯罪的， 依法追究刑事责任。
门诊特定病种的复查
以下病种不列入复查范围 1、恶性肿瘤 2、器官移植术后 3、白内障（手术） 4、泌尿系结石（体外碎石）
门诊特定病种的复查
恶性肿瘤、器官移植术后的 参保人应于每年的6月到参保 地社保局更换《门诊特定病 种受理通知书》。
门诊特定病种的报销范围
纳入门诊特定病种范围疾病的 治疗用药及诊疗项目必须符合基本 医疗保险报销范围，且与该疾病治 疗相符，不符合基本医疗保险报销 范围和与治疗不相符的药品、诊疗 项目所发生的费用不纳入统筹基金 支付范围。
我市门诊特定病种诊断医院
潮州市中心医院 潮州市潮州医院 解放军第一八八医院 潮州市中医医院 潮州市红山医院 饶平县人民医院 饶平县华侨医院 潮安县人民医院
门诊特定病种的复查
社会保险经办机构应建立对享受门诊特定 病种待遇参保人的复查制度，复查结果作 为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依 据。
恶性肿瘤 器官移植术后（抗排异反应治疗） 慢性肾功能不全（失代偿期） 血管炎 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感
染的治疗） 以上六种病种例外（不包含在单病种限额
4000的范围内）
结算办法
符合享受门诊特定病种待 遇的参保人应选择并确定一 家本市基本医疗保险定点医 疗机构（不含社区卫生服务 站）作为门诊特定病种就医 机构