医疗核心制度执行情况检查记录

合集下载

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本（四篇）

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。

为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。

讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。

在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。

因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。

在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。

故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。

对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。

因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。

在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。

应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。

特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。

对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。

在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。

因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。

医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。

为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。

二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。

（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。

2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。

（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。

3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。

（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。

4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。

（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。

5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。

（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。

三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。

医疗核心制度自查报告及整改措施(三篇)

医疗核心制度自查报告及整改措施尊敬的领导：根据医疗核心制度自查的要求和实际情况，我整理了医疗核心制度自查报告及整改措施，供您审核。

1. 自查报告1.1 医疗核心制度的建立情况我们单位已建立了医疗核心制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、药品管理制度等。

核心制度的建立目的是规范医疗服务流程，保障医疗质量和安全。

1.2 医疗核心制度的执行情况我们单位在医疗核心制度的执行方面存在一些问题，如制度执行不到位、人员培训不充分等。

这些问题影响了医疗服务质量和安全。

2. 整改措施2.1 完善核心制度我们将根据自查结果，对现有的核心制度进行完善，确保制度的完整性和可行性。

具体措施包括修改、补充制度内容，明确责任部门和责任人，在制度中规定执行要求和监督措施。

2.2 加强员工培训为了提高医务人员对核心制度的理解和运用能力，我们将组织相关培训，包括制度培训和安全知识培训等。

培训的内容将涵盖制度要求、操作规程、事故案例等，以提高医务人员的综合素质。

2.3 强化制度执行为确保制度能够贯彻执行，我们将加强对制度的宣贯和监督。

具体措施包括开展制度宣传活动、建立考核机制、设立制度执行岗位等，以确保制度得到有效贯彻。

2.4 加强监督和反馈我们将加强对核心制度执行情况的监督和检查，建立监督反馈机制。

通过定期巡查、召开会议等方式，及时发现问题并采取相应措施进行整改。

以上是医疗核心制度自查报告及整改措施，希望得到您的批示和指导。

谢谢！医疗核心制度自查报告及整改措施（二）医疗核心制度是指为确保医疗服务质量和安全、保障医疗秩序、规范医疗行为等方面而制定的一系列规章制度。

医疗机构应该定期对核心制度进行自查，发现问题并采取相应的整改措施，以提高医疗服务水平和安全保障能力。

以下是医疗核心制度自查报告及常见整改措施范例：一、医疗服务质量和安全制度自查报告1. 检查科室和医务人员的培训情况，是否满足相关技能要求？整改措施：加强培训工作，定期组织培训，确保医务人员具备必要的技能和知识，提高服务质量和安全水平。

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文（五篇）

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文本院已组织全体医护及其他相关工作人员深入学习了医疗核心制度，针对现存问题进行了深入剖析，并严格按照上级指示完成了相应的整改工作。

现将整改情况汇报如下：一、关于值班与交接班制度的严格规范。

针对部分科室在值班与交接班制度执行上存在的不严谨问题，本院已迅速采取行动，加强了对在院医师的教育与管理。

所有临床医师均须严格按照排班表执行值班任务，且二线医师不得擅自离岗。

在午间及夜晚时段，除必要的巡视病人及抢救工作外，医师需留守值班室。

本院还为值班医师配备了内线电话，以确保与各科室、病区之间的顺畅沟通。

针对“交接班本记录内容不全”的问题，本院已组织全体医护人员重新学习了《交接班制度》，并明确了“值班交接班记录”的详细内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况、病房病人数量变化、新入院及危重病人情况等，以及值班期间对特殊情况病人的处置措施及效果。

二、关于三级医师查房制度的加强。

针对三级医师查房制度执行不力的问题，本院已安排全体医护人员加强学习，并明确要求主治医师每日查房次数、新入院病人处理流程、住院医师查房频次及时间等。

同时，对于危重、疑难等特殊病例，主治医师或科主任需及时组织临时查房，以确保病人得到及时有效的治疗。

三、关于病历书写制度的严格规范。

本院已根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求，成立了病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对所有出科病历进行审核。

医务部、护理部及门诊部每月将对各科住院及门诊病历进行抽查，以了解科室质量管理情况。

对于病历书写不规范的情况，本院将严格按照规定进行处理，以确保病历书写质量。

四、关于危重病人抢救制度的进一步落实。

作为综合性医院，本院面临较大的二、三级护理压力。

然而，本院已认真贯彻上级部门要求，结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，并要求每位医护人员熟练掌握各项医疗核心制度，以确保在突发情况下能够迅速、有效地进行救治。

科室核心制度年度总结(3篇)

第1篇一、前言在过去的一年里，我科室在院领导的正确领导下，全体医护人员共同努力，紧紧围绕医院工作重心，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，以规范医疗行为为重点，全面贯彻落实各项核心制度，取得了显著的成绩。

现将我科室核心制度执行情况总结如下：二、核心制度执行情况1. 医疗核心制度执行情况（1）首诊负责制：我科室严格执行首诊负责制，确保每位患者都能得到及时、有效的治疗。

首诊医生负责患者的接诊、检查、诊断、治疗和转诊等工作，确保患者得到全程跟踪服务。

（2）查房制度：科室严格执行查房制度，每天由主治医师带领住院医师、实习医师对患者进行查房，了解患者病情变化，调整治疗方案。

查房内容包括患者病情、治疗情况、护理措施等，确保患者得到最佳的治疗效果。

（3）交接班制度：科室严格执行交接班制度，每天早上和晚上进行交接班，确保患者病情、治疗情况、护理措施等信息的准确传递。

交接班内容包括患者病情、治疗计划、护理措施、医嘱执行情况等。

（4）病例讨论制度：科室定期组织病例讨论，由主治医师主持，全体医护人员参加。

病例讨论旨在提高诊疗水平，分享临床经验，促进科室医疗质量的提高。

（5）医疗质量万里行活动：我科室积极响应医院开展的医疗质量万里行活动，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务水平。

活动期间，科室开展了多项质量提升措施，如优化诊疗流程、加强医患沟通等。

2. 护理核心制度执行情况（1）分级护理制度：科室严格执行分级护理制度，根据患者的病情、治疗需要和护理风险，对患者进行分级护理，确保患者得到适宜的护理。

（2）护理查房制度：科室严格执行护理查房制度，由护士长或责任护士带领护士对患者进行查房，了解患者病情、治疗情况和护理需求，及时调整护理措施。

（3）护理交接班制度：科室严格执行护理交接班制度，每天早上和晚上进行交接班，确保患者病情、治疗情况和护理措施等信息的准确传递。

（4）护理文书书写规范：科室严格执行护理文书书写规范，确保护理文书的准确性、完整性和规范性。

医疗核心制度督导检查与整改措施

医疗核心制度督导检查与整改措施为了加强医疗质量，规范医疗行为，防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我国各级医疗机构都在积极开展医疗安全自查活动。

本文以某医院为例，探讨医疗核心制度督导检查与整改措施。

一、医疗核心制度执行情况1. 手术安全核查制度：该院高度重视手术安全核查制度，实施到位。

手术前，医护人员严格按照规定进行术前讨论、术前访视，确保患者知情同意。

手术中，医护人员认真执行三方四核对制度，确保手术安全。

2. 转科、转院流程：该院有明确的转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊。

对涉及到多科病人能实行首诊负责制，确保患者得到连续、有效的医疗服务。

3. 三级医师查房制度：该院实行三级医师查房制度，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。

4. 科间、院内会诊制度：该院科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。

5. 危重病抢救制度：该院危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。

6. 值班人员在岗情况：该院值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。

7. 交接班制度：该院交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。

二、督导检查中发现的问题1. 部分医护人员对医疗核心制度的认识不足，执行力度不够。

2. 部分病历记录不规范，缺乏完整性、准确性。

3. 部分医护人员对急救设备操作不熟悉，急救技能培训不足。

4. 部分科室之间沟通不畅，影响患者治疗效果。

5. 部分医护人员对患者隐私保护意识不强，存在泄露患者信息的风险。

三、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织医护人员学习医疗核心制度，提高医护人员对医疗核心制度的认识和执行力度。

2. 规范病历记录：医院应制定病历记录规范，加强对医护人员病历记录的监督检查，确保病历记录的完整性、准确性。

医疗核心制度执行情况督查表

6、科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；

医疗核心制度自查报告及整改措施范文(四篇)

医疗核心制度自查报告及整改措施范文【医疗核心制度自查报告】一、概述医疗核心制度是指医疗机构建立完善的规章制度，以确保医疗质量和安全，保障患者利益的一系列制度的总称。

本次自查报告将围绕医疗核心制度进行全面自查，找出存在的问题并制定整改措施。

二、自查内容1. 医疗质量管理制度自查2. 医疗安全管理制度自查3. 患者权益保护制度自查4. 医务人员管理制度自查5. 信息化管理制度自查三、自查结果1. 医疗质量管理制度自查通过对医疗质量管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 质控科的职责划分不明确，导致工作责任不明确。

(2) 质控工作缺乏有效的监督和评估机制。

(3) 质控数据的收集、整理和分析工作滞后，影响质控工作的精细化管理。

2. 医疗安全管理制度自查通过对医疗安全管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 手卫生和消毒管理不规范，存在交叉感染的风险。

(2) 医疗器械管理不严格，存在设备不合格或损坏的情况。

(3) 药品管理制度存在漏洞，药品存储、发放和使用不规范。

3. 患者权益保护制度自查通过对患者权益保护制度的自查，发现存在以下问题：(1) 患者知情同意制度不健全，存在未经患者同意的手术和治疗行为。

(2) 患者隐私保护措施不完善，个人信息保护存在泄露的风险。

(3) 患者投诉处理机制不健全，存在投诉未及时跟进、回应的问题。

4. 医务人员管理制度自查通过对医务人员管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 不完善的考核制度，导致医务人员工作积极性不高。

(2) 缺乏职业道德和职业操守的教育培训，存在部分医务人员行为不当的情况。

(3) 绩效考核结果与奖惩制度挂钩不明确，奖惩措施不力。

5. 信息化管理制度自查通过对信息化管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 信息系统安全性不高，存在未授权访问和数据泄露的风险。

(2) 信息采集和共享机制不完善，医疗信息无法实时共享和交流。

(3) 信息处理的流程不规范，影响了医疗数据的准确性和完整性。

医疗核心制度督导检查与整改措施范文(2篇)

医疗核心制度督导检查与整改措施范文我院____全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：一、严格规范值班、交接班制度。

针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。

临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。

午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。

我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。

针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。

根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。

要求1、主治医师每日查房____次查房一般在8。

00交班完后立即进行。

2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4、住院医师对所管患者实行____小时负责制，实行早晚查房。

5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

三、严格规范病历书写制度。

我院根据《____省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。

医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。

门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。

病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。

医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表

1、查阅科室急救组织 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致 3、有无其它不合格
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
分级护理制度
1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。
抽查科室病历5份
11 查对制度
1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
2021年度第四季度开展医疗质量安全核心制度督查
序号考核项目
考核要点
考核方法
1
十八项核心制度知晓情况
是否培训、考核、知晓情况
1、现场查看资料是否齐全（包含课件、考试卷、笔记、照片等） 2、抽查2名医师、2名护士现场考核18项核心制度执行情况
1、首诊医生不推诿病人；
1、查看门诊日志登记情况
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 2、抽查门急诊首诊病历10份
14
临床用血审批各程序符合规范；
制度
3、严格执行查对制度；
3、查对制度有无合格 4、各种资料登记有无齐全
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
2、每月有病历质量检查、考核资料；
15
病历书写基本规范与管理制度
3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求
管理制度
资格管理。
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规
数量。
被查单位主要负责人：
检查组签名：
检查日期：
1、执行新技术准入制度；
1、有无规范执行新技术准入制度；
13
新技术准入制 2、新技术开展申请、审核规范；

落实医疗质量安全核心制度自查报告

落实医疗质量安全核心制度自查报告尊敬的领导：为了加强我院医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会和我国有关法律法规的要求，我院于近期对医疗质量安全核心制度进行了全面的自查。

现将自查情况报告如下：一、自查背景医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用的一系列制度。

根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。

本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

二、自查目的本次自查的目的是全面了解我院在医疗质量安全管理方面的现状，找出存在的问题和不足，并提出针对性的整改措施，以提高我院的医疗服务质量和患者安全水平。

三、自查内容本次自查主要围绕以下几个方面进行：1. 首诊负责制度：了解我院在首诊负责制度方面的执行情况，包括患者诊疗过程的连续性、首诊医师的职责履行等。

2. 三级查房制度：了解我院在三级查房制度方面的执行情况，包括各级医师查房的时间、内容、记录等。

3. 手术安全核查制度：了解我院在手术安全核查制度方面的执行情况，包括手术前、中、后的各项核查工作。

4. 病历管理制度：了解我院在病历管理制度方面的执行情况，包括病历的书写、保存、归档等。

5. 危急值报告制度：了解我院在危急值报告制度方面的执行情况，包括危急值的定义、报告流程、记录等。

6. 患者安全管理制度：了解我院在患者安全管理制度方面的执行情况，包括患者安全信息的收集、处理、反馈等。

四、自查结果通过自查，我们发现我院在医疗质量安全管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题和不足。

具体如下：1. 部分医护人员对医疗质量安全核心制度的认识不够到位，导致制度执行不够到位。

2. 部分制度执行过程中存在一定程度的流于形式，如三级查房制度、手术安全核查制度等。

3. 病历管理制度方面存在一定的不足，如病历书写不规范、病历保存不及时等。

4. 危急值报告制度执行过程中存在一定的漏洞，如危急值报告不及时、记录不完整等。

十八项核心制度执行情况督查表

疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序号
核心制度
分值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；

医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度自查报告及整改措施一、前言医疗核心制度是保障医疗质量和患者安全的重要基石。

为了加强医疗核心制度的执行力度，提高医疗服务质量，确保患者安全，我院组织开展了医疗核心制度自查工作。

通过自查，发现我院在医疗核心制度执行方面存在一定的问题，现就自查结果及整改措施汇报如下。

二、自查发现的问题1. 医疗核心制度落实不到位。

部分医务人员对医疗核心制度的认识不足，导致制度执行不力。

如首诊负责制、病例讨论制度、交接班制度、会诊制度等未能得到有效落实。

2. 医疗文书书写不规范。

部分病历记录不完整，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，存在知情同意书告知、签字不规范等问题。

3. 抗菌药物应用不合理。

个别医务人员存在抗菌药物使用不合理的情况，如普通感冒使用抗生素，围手术期预防用药档次过高、时间过长等。

4. 医疗风险管理不到位。

部分医务人员医疗风险意识不强，对患者病情评估不充分，未建立书面的风险评估制度。

5. 医患沟通不畅。

个别医务人员服务意识不强，工作中存在生冷硬现象，医患沟通技巧有待提高。

三、整改措施1. 加强医疗核心制度培训。

通过定期组织培训，提高医务人员对医疗核心制度的认识，确保制度得到有效落实。

2. 规范医疗文书书写。

制定医疗文书书写规范，加强对医务人员病历记录的监督检查，确保病历记录完整、准确、及时。

3. 合理应用抗菌药物。

制定抗菌药物使用规范，加强对医务人员抗菌药物应用的指导，确保抗菌药物使用合理、有效。

4. 强化医疗风险管理。

建立健全医疗风险管理制度，加强医务人员医疗风险意识培训，提高医疗风险防范能力。

5. 提高医患沟通能力。

开展医患沟通技巧培训，强化医务人员服务意识，改善医患关系，提高患者满意度。

6. 建立健全医疗质量考核体系。

将医疗核心制度执行情况纳入医务人员绩效考核，激发医务人员主动落实制度的积极性。

7. 加强医疗安全管理。

定期开展医疗安全检查，及时发现和整改安全隐患，确保患者安全。

医院核心制度执行情况督导检查记录

医院核心制度执行情况督导检查记录一、检查时间XXXX年XX月XX日二、检查地点［具体科室或全院范围］三、检查人员［参与检查的医护人员姓名及职务］四、检查内容1.首诊负责制度•检查各科室是否严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、有效的初步诊疗。

•记录首诊医生对患者病情评估、处理及转诊情况。

2.查房制度•检查各级医生是否按时进行查房，记录查房内容是否详细、准确。

•评估查房制度对患者病情掌握及治疗方案调整的影响。

3.会诊制度•检查会诊申请、审批及执行流程是否规范。

•评估会诊意见对患者治疗方案的改进作用。

4.病例讨论制度•检查是否定期开展病例讨论，记录讨论内容是否全面、深入。

•评估病例讨论对提高医疗质量、减少医疗差错的作用。

5.手术分级管理制度•检查手术分级管理是否到位，各级医生手术权限是否明确。

•评估手术分级管理对保障手术安全、提高手术质量的作用。

6.危重患者抢救制度•检查危重患者抢救流程是否畅通，抢救措施是否及时、有效。

•评估抢救制度对降低患者死亡率、提高抢救成功率的作用。

7.查对制度•检查医护人员在执行各项操作时是否严格遵守查对制度。

•评估查对制度对减少医疗差错、保障患者安全的作用。

8.值班与交接班制度•检查值班人员是否坚守岗位，交接班记录是否完整、准确。

•评估值班与交接班制度对保障医疗工作连续性的作用。

五、检查结果［详细记录各项制度的执行情况，包括发现的问题、改进措施及建议］六、改进意见与建议［根据检查结果，提出针对性的改进意见与建议］七、总结本次督导检查旨在确保医院核心制度的严格执行，提高医疗质量，保障患者安全。

通过检查发现，各科室在制度执行方面总体情况良好，但也存在一些不足之处。

下一步，我们将根据检查结果，制定改进措施，加强制度宣传和培训，确保各项制度得到有效执行。

检查人员签字：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上仅为督导检查记录的框架性内容，具体细节和记录应根据实际情况进行填充和完善。

）。

核心制度监管自查及持续改进记录表 3

总结、再优化（Action）
认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。
检查(Check)
科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。
改进后效果评价：
经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。
科主任签字：
2、预期目标：科室医护人员能够遵循各项讨论制度制度
3、检查结果
存在缺陷：1、本科无死亡病人，无3级以上手术，故没有死亡讨论病例及术前讨论。
2、不能及时进行疑难危重病例讨论。
3、分析问题太简单，记录不够完整。
4、参加人员不够齐全。
4、原因分析：
医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。
5、改进措施PDCA
计划（Pห้องสมุดไป่ตู้an）
1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。
2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。
实施（Do）
各主管医师及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论，科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。
实施do各主管医师及时向上级医师汇报疑难危重患者由上级医师组织讨论科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处总结再优化action认真执行各项病例讨论制度及时总结经验教训
三原县医院产科
核心制度监管自查及持续改进记录表
2017年3月科室：产科
1、检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度

医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度执行情况检查记录医疗核心制度自查记录科室：日期：年月日检查项目分值主要检查内容扣分标准核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分扣分核心制度知晓情况抽查科室的主治医师和住院医师各1人对医疗核心10分制度的掌握情况，每人考核2项。

首诊负责制抽查科室的2位医师对首首诊负责制不了解或不掌握每10分诊科室、首诊医生负责制度人扣1.5分，概念不清、掌握不的知晓情况。

全每人扣1分三级查房制度入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住抽查科室2份在院病历(住院医师病程记录内容相同或基10分院两周左右病历)，检查查本不异，每发觉1次扣1分；主房制度落实情形。

治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发觉1次扣1分疑难病例讨论制度10分检查疑难病例讨论本每缺一级医师参加每例扣1分。

讨论记录不规范（未记录发言人具体看法、讨论无总结看法、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣1分危重患者抢救制度检查危重病人抢救记录本。

内容包孕病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救10分经过（主要抢救措施、转归）、构造抢救者天分、组织者签名。

病情一处缺陷扣0.2分，抢救经过一处缺陷扣0.5分，非主治及以上医师构造抢救不得分，无组织者签名不得分。

死亡病例讨论制度记录内容一处缺陷扣0.5分，缺检查死亡病例讨论本，包括一级医师发言扣1分，无死亡原10分记录内容、三级医师发言、因不得分，无小结不得分，无主出生缘故原由、讨论小结持人签名不得分。

交接班制度值班记录（白、夜班）（10分）1.内容完整、确切（4分）10分2.交班内容值班有应答（4分）3.值班者签名（2分）4.填写完整（2分）值班记录（白、夜班）1.内容一处缺陷扣0.5分2.一处缺陷扣0.5分3.一处未签名扣0.2分4.一处缺陷扣0.1分病历书写与管理制度10要求符合原卫生部制定的病历书写基本规范》；符XXX住院病案首随机查5份病历，不规范病历，页数据填写质量规范（暂每份扣0.5分，扣完为止。

医院规章制度执行情况记录

医院规章制度执行情况记录
《医院规章制度执行情况记录》
根据医院的规章制度，我们对医院规章制度执行情况进行了监测和记录。

在过去的一段时间里，我们对医院规章制度的执行情况进行了全面的观察和评估。

首先，我们注意到医院的员工对规章制度的执行情况比较良好。

他们遵守了医院的规章制度，包括工作时间、纪律、医疗操作规范等。

员工对规章制度的认识和理解比较到位，对医院的规章制度执行情况有了明确的掌握和了解。

其次，我们发现医院的管理层对规章制度执行情况进行了及时的监督和检查。

管理层对员工的执行情况进行了定期的检查和评估，发现问题及时纠正和整改。

管理层对规章制度的执行情况进行了全面的监控和管理，确保了规章制度的严格执行。

另外，我们也发现在医院的规章制度执行过程中存在一些问题。

一是部分员工对规章制度的理解存在偏差，有的员工对规章制度的认识不够到位，执行情况不够严格。

二是在一些特殊情况下，员工对规章制度的执行存在灵活性不足的情况，需要对特殊情况下的规章制度执行情况进行进一步的明确和规范。

总的来说，医院规章制度的执行情况总体来看是良好的。

员工对规章制度的认识和理解比较到位，管理层对规章制度的监控和管理得当。

但在规章制度的执行过程中还存在一些问题需要进一步的改进和完善。

我们将密切关注医院规章制度的执行情
况，并及时进行整改和调整，确保医院的规章制度得到更好的执行和落实。

医疗核心制度执行情况检查记录

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本（四篇）

医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度自查报告及整改措施(三篇)

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文（五篇）

科室核心制度年度总结(3篇)

医疗核心制度督导检查与整改措施

最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

医疗核心制度执行情况督查表

医疗核心制度自查报告及整改措施范文(四篇)

医疗核心制度督导检查与整改措施范文(2篇)

医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表

落实医疗质量安全核心制度自查报告

十八项核心制度执行情况督查表

医疗核心制度自查报告及整改措施

医院核心制度执行情况督导检查记录

核心制度监管自查及持续改进记录表 3

医疗核心制度执行情况检查记录

医院规章制度执行情况记录