终版十八项医疗核心制度检查要点.ppt
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18项医疗核心制度课件 PPT
三级医师查房制度
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人——科主任或其指定人员
参加人员——全科医师、护士长、责任护士
查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
会诊制度
5
院外会诊制度
会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。
申请人及申请程序——
科主任；填写《会诊邀请函》报医教部后联系相关上级医院。
要求——
1.认真填写《院外会诊单》，除写明简要病史、初步诊断和会
诊目的及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。
2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，
认真记录会诊意见。
卫 生部《医师外出
会诊管理暂行规定》
会诊制度
6
外出会诊制度
会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。
禁止情形——
不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
申请程序——
外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。
会诊制度
2
科内会诊制度
会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。
召集人——科主任或总住院医师
会诊流程
主管医师报告病历、 会诊目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等
广泛讨论
明确诊疗方案，提 高医疗质量及科内
(新)十八项核心制度ppt课件
十八项医疗质量管理核心制度
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
最新课件
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
最新18项医疗核心制度_PPT课件
殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及
科主任认为需要处理的其他问题。由科秘书和经管医师做好相应记录。
临床用血 管理制度
病历书写 与管理制度 危急值 管理制度
5. 危重病人查房：由主管医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，
组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他 人员参加。由经管医师记录。
临床用血 管理制度
病历书写 与管理制度 危急值 管理制度
4. 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查 要求相符，在规定的时限内及时送检。
分级护理 制度 查房制度 查对制度 危重病人抢 救工作制度 交接班制度
查对制度
（二）输血查对制度
1. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、 病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写不管理制度危急值管理制度查房制度查对制度临床查对制度输血查对制度手术查对制度供应室查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写不管理制度危急值管理制度查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写不管理制度危急值管理制度一临床查对制度开具医嘱处方或者各种申请单治疗单手术单等医疗文件应查对病员姓名性别年龄床号住院号门诊号以及相关信息资料加以核实
二级护理
（2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。
三级护理
（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
分级护理 制度 查房制度 查对制度 危重病人抢 救工作制度 交接班制度 特级护理
十八项医疗安全核心制度ppt课件
遗憾的是病人还是挂了
•
（15.死亡病历讨论制度），
•
16、这个时候天亮了，交班了
•
（16.值班和交接班制度），
•
17、交完班还得写病历
•
（17.病历书写规范和管理制度），
• 18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）
3
（一）首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进 行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必 须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科 室须有执业医师以上人员参加会诊。
b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患 者；
c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖理 的患者。
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（四）护理分级
3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无 需依赖的患者，可确定为三级护理。 4、自理能力分级 4.1 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进 行评定，根据Barthel 指数总分，确定自理能力等级。
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（四）护理分级
根据国家卫生计生法制司发布《护理分级》卫生行业标准的通告 （国卫通[2013]6号），编号WS/T431-2013，标准自2014年5月1 日起施行。
1.范围
本标准规定了医院住院患者护理分级的办法、依据各实施要求。
2、术语与定义
2.1护理分级
是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力
十八项医疗安全核心制度ppt课件
十八项医疗安全核心制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 概述 • 十八项医疗安全核心制度详解 • 医疗安全核心制度的执行与监督 • 医疗安全核心制度案例分析
01
概述
医疗安全核心制度的定义
01
医疗安全核心制度是指医疗机构 内部为了保障医疗质量和患者安 全而制定的一系列重要制度。
对考核与评价中发现的突出问题和薄弱环节，制定针对 性的改进措施，不断完善医疗安全管理制度。
04
医疗安全核心制度案例分 析
首诊负责制度案例分析
总结词
明确首诊医生职责，确保患者得到及时 、有效的医疗服务。
VS
详细描述ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
某医院实施首诊负责制度，要求首诊医生 对患者的病情进行初步判断、治疗和分流 。有一次，一位患者因腹痛就诊，首诊医 生详细询问病史、进行检查，确诊为急性 阑尾炎，及时安排手术，避免了病情恶化 。
02
这些制度涵盖了诊疗、手术、护 理、管理等各个方面，是医疗机 构正常运行和患者安全的重要保 障。
医疗安全核心制度的重要性
提高医疗质量和安全水平
提升医疗机构管理水平
医疗安全核心制度旨在规范医疗行为 ，减少医疗差错和事故，从而提高医 疗质量和安全水平。
医疗安全核心制度要求医疗机构建立 健全内部管理体系，提高管理效率和 专业水平。
病例书写制度
总结词
提升医疗信息规范性
详细描述
病例书写制度要求医师按照规定格式和要求书写病历，确保病历信息的真实性、准确性和完整性。
手术分级管理制度
总结词
确保手术安全和质量
详细描述
手术分级管理制度根据手术风险和难度对手术进行分级，不同级别的手术由相应资质的医师实施，确保手术安全 和质量。
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 概述 • 十八项医疗安全核心制度详解 • 医疗安全核心制度的执行与监督 • 医疗安全核心制度案例分析
01
概述
医疗安全核心制度的定义
01
医疗安全核心制度是指医疗机构 内部为了保障医疗质量和患者安 全而制定的一系列重要制度。
对考核与评价中发现的突出问题和薄弱环节，制定针对 性的改进措施，不断完善医疗安全管理制度。
04
医疗安全核心制度案例分 析
首诊负责制度案例分析
总结词
明确首诊医生职责，确保患者得到及时 、有效的医疗服务。
VS
详细描述ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
某医院实施首诊负责制度，要求首诊医生 对患者的病情进行初步判断、治疗和分流 。有一次，一位患者因腹痛就诊，首诊医 生详细询问病史、进行检查，确诊为急性 阑尾炎，及时安排手术，避免了病情恶化 。
02
这些制度涵盖了诊疗、手术、护 理、管理等各个方面，是医疗机 构正常运行和患者安全的重要保 障。
医疗安全核心制度的重要性
提高医疗质量和安全水平
提升医疗机构管理水平
医疗安全核心制度旨在规范医疗行为 ，减少医疗差错和事故，从而提高医 疗质量和安全水平。
医疗安全核心制度要求医疗机构建立 健全内部管理体系，提高管理效率和 专业水平。
病例书写制度
总结词
提升医疗信息规范性
详细描述
病例书写制度要求医师按照规定格式和要求书写病历，确保病历信息的真实性、准确性和完整性。
手术分级管理制度
总结词
确保手术安全和质量
详细描述
手术分级管理制度根据手术风险和难度对手术进行分级，不同级别的手术由相应资质的医师实施，确保手术安全 和质量。
十八项医疗核心制度(PPT40页)
十六、抗菌药物分级管理制度
（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐 药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用 进行分级管理的制度。 （二）基本要求 1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐 药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制 使用级、限制使用级与特殊使用级三级。 2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本 机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药
十一、手术安全核查制度
（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前对患者身份、手术部位、手术方 式等进行多方参与的核查，以保障患者安 全的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和 标准化流程。 2.手术安全核查过程和内容按国家有关规 定执行。
十二、手术分级管理制度
十五、病历管理制度
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、 准确、及时、完整、规范，并明确病历书 写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电 子病历的建立、记录、修改、使用、存储、 传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历 内容记录与修改信息可追溯。 5.鼓励推行病历无纸化。
九、死亡病例讨论制度
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由 科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和 相关科室参加。 3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一 制定的模板进行专册记录，由主持人审核 并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
五、值班和交接班制度
（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接 班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系， 包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗 支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保 证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件 的医院可以在医院总值班外，单独设置医
医疗质量医疗安全十八项核心制度教育内容宣讲PPT课件
全核心制度
12、手术分级管理制度 13、新技术和新项目准入制度
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
求
所有医师服从科主任的工作原则 医师团队负责人对本团队医疗活动负责
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
3 首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
诊医师(首诊医师)，在 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的海洋。傲慢的菊花，开满了整个花坛，一丛丛，一簇簇，黄的赛金，粉的似霞。一朵朵都是如此的婀娜多姿，妩媚动人，刚强中又多了些柔美。树木正展示出它的魅力，可爱的爬山虎已在为来年春天的梦准备着。
十八项医疗核心制度解读PPT通用课件
• 适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执 行。
• 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的 标识以便核查。
• 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三 方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
三级医师查房制度
科主任、主任医师
•科主任、主任医师查房每周１-２次，
•内容：科主任、主任医师查房，要解决疑 难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、 护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学 工作。
3
会诊制度
会诊制度
科内会诊
• 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展三级手术。
• 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术。
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
• 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上 级医师临场指导下或根据实际情况可主持新 技术、新项目手术及科研项目手术。
• 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医 师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室， 了解危重病员情况，并做好床前交接。
• 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和 处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值 班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措 施记录，并扼要记入值班日志。
• 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的 标识以便核查。
• 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三 方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
三级医师查房制度
科主任、主任医师
•科主任、主任医师查房每周１-２次，
•内容：科主任、主任医师查房，要解决疑 难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、 护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学 工作。
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会诊制度
会诊制度
科内会诊
• 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展三级手术。
• 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术。
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
• 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上 级医师临场指导下或根据实际情况可主持新 技术、新项目手术及科研项目手术。
• 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医 师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室， 了解危重病员情况，并做好床前交接。
• 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和 处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值 班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措 施记录，并扼要记入值班日志。
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4 值班、交接班制度
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值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
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5 疑难病例讨论制度
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病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的 临床试验研究进一步验证或者安全性、有 效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险， 或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定 的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行 政部门应当严加控制管理的技术。
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新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
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新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
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新技术和新项目准入制度
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常见危急值检查结果报告的项目 及危急值范围
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（一）检验科危急值项目
检验项目
危急值
电解质指标
血清钾
成人＜2.6mmol/L
新生儿＜2.6mmol/L
临床病例 讨论
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疑难病例讨论
凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。
三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊， 全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复 杂，涉及多个学科，全院讨论
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疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
18 • 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
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• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
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死亡病例讨论制度
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病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并
十八项医疗核心制度检查要点
王加火 2018.11 .,
十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
2
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• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
• 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容 。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路 、引流管，确认患者去向等内容。
2. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记 入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
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手术安全核查制度
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实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
填写。
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13新技术和新项目准入制度制度
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新技术和新项目准入制度
本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、 新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。
新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。
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新技术和新项目准入制度
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定 伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应 当加以控制管理的技术。
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
11
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7
术前讨论制度
12
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术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外， 所有住院患者手术必须实施术前讨论， 术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
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危急值报告制度制度
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• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
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术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
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8 危重患者抢救制度
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。