十八项医疗核心制度培训讲座课件
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(新)十八项核心制度ppt课件
十八项医疗质量管理核心制度
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
最新课件
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
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遗憾的是病人还是挂了
•
（15.死亡病历讨论制度），
•
16、这个时候天亮了，交班了
•
（16.值班和交接班制度），
•
17、交完班还得写病历
•
（17.病历书写规范和管理制度），
• 18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）
3
（一）首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进 行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必 须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科 室须有执业医师以上人员参加会诊。
b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患 者；
c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖理 的患者。
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（四）护理分级
3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无 需依赖的患者，可确定为三级护理。 4、自理能力分级 4.1 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进 行评定，根据Barthel 指数总分，确定自理能力等级。
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（四）护理分级
根据国家卫生计生法制司发布《护理分级》卫生行业标准的通告 （国卫通[2013]6号），编号WS/T431-2013，标准自2014年5月1 日起施行。
1.范围
本标准规定了医院住院患者护理分级的办法、依据各实施要求。
2、术语与定义
2.1护理分级
是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力
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主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
21
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
22
9 术前讨论制度
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
26
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理； ❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制； ❖ 病历保存年限。
27
13 新技术和新项目 准入制度
要点
❖ 实行分级管理；
❖ 申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》 →写出临床应用可行性报告，建立风险预案→ 科主任 签字→报医务部审核→ 院专家委员会论证 → 报主管院 长批准→ 医务科备案 → 通知科室开展。
17
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度
❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况 （主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。
❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字
❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记）
行规定》执行，医务科做好登记。
15
5 分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
16
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
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8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
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9 术前讨论制度
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
26
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理； ❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制； ❖ 病历保存年限。
27
13 新技术和新项目 准入制度
要点
❖ 实行分级管理；
❖ 申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》 →写出临床应用可行性报告，建立风险预案→ 科主任 签字→报医务部审核→ 院专家委员会论证 → 报主管院 长批准→ 医务科备案 → 通知科室开展。
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7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度
❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况 （主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。
❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字
❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记）
行规定》执行，医务科做好登记。
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5 分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
16
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
十八项医疗核心制度详解ppt课件
特殊使用
1.需要医院内部授权的 感染科、呼吸科、ICU、 药学部具高级技术任职 资格的医师或药师会诊 同意后 2.不得在门诊使用 3.特殊情况需越级使用， 使用时间限定24h
住 院 医 师 等级医院主 治评医审师 核心条款高之级职一称 37
16.手术安全核查制度
实施手术安全核查的内容及流程
麻醉实施前 手术开始前
• 各科室要认真组织全科人员进行讨论，根 据科室各级人员技术情况，科学界定各级 人员手术范围。
• 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提 高状况，定期申报调整其手术范围申请， 由院学术委员会组织专家评议后确认。
• 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核 准的诊疗科目内开展的手术。
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• 科室应严格监督落实《各级医师手术范围 》要求，任何科室和个人不得擅自开展超 出相应范围的手术治疗活动。
科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责任护士。
●讨论内容——（讨论情况记入病历）
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险
评估及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择、手术室
的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。
注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前
• 对疑难病例、诊断不明确或处理有困难 时，须及时请本科上级医师协助会诊；
• 会诊过程中要严格执行诊疗规范； • 严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊
。
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5.危重患者抢救制度
1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主 管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊 情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医 师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参 加组织。
18项医疗核心制度解读ppt课件
❖ ●查房内容——
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
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新入院病人，值班医师应立即处理, 住院医师在入院后及时查看患者， 主 治医师在48小时内查看患者并提 出指导性意见。
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三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对崽者治疗情况和 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反 馈记录。
各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。
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一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术 难度、 复杂性和风险度，将手术分为四类：
四级手术：技 术难度大、手 术过程复杂、 风险度大的各 种手术。
三级手术：技 术难度较大、 手术过程较复 杂、风险度较 大的各种手术。
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
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二、手术医师分级及手术权限
3住院医师
1、 分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、 手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 ② 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术。
疑难、危重病例讨论制度
主持人一科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员一本科（组）医师、护士长以及责任护士 参加，
必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况 也可邀请 取能部门、医院领导。进修、实习的其 他医务人员 也应参加讨论会。 频次一N2次/月
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三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对崽者治疗情况和 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反 馈记录。
各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。
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一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术 难度、 复杂性和风险度，将手术分为四类：
四级手术：技 术难度大、手 术过程复杂、 风险度大的各 种手术。
三级手术：技 术难度较大、 手术过程较复 杂、风险度较 大的各种手术。
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
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二、手术医师分级及手术权限
3住院医师
1、 分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、 手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 ② 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术。
疑难、危重病例讨论制度
主持人一科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员一本科（组）医师、护士长以及责任护士 参加，
必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况 也可邀请 取能部门、医院领导。进修、实习的其 他医务人员 也应参加讨论会。 频次一N2次/月
医疗质量医疗安全十八项核心制度教育PPT教学讲座课件
定义：患者的首位接
诊医师(首诊医师)，在 从新修的大门进入，映入眼帘的是一个绿树环绕的休闲广场。当夜幕降临时，这儿就沸腾了起来。年龄相差甚远的人在这一同嬉戏，一同舞蹈。这是永泰人民最佳的娱乐天地。
从新修的大门进入，映入眼帘的是一 个绿树 环绕的 休闲广 场。当 夜幕降 临时， 这儿就 沸腾了 起来。 年龄相 差甚远 的人在 这一同 嬉戏， 一同舞 蹈。这 是永泰 人民最 佳的娱 乐天地 。
手术安全核查制度
信息安全管理制度
抗菌药物分级管理制度
危急值报告制度
01、首诊负责制度
10、查对制度
02、三级查房制度
11、手术安全核查制度
03、会诊制度
04、分级护理制度
从新修的大门进入，映入眼帘的是一 个绿树 环绕的 休闲广 场。当 夜幕降 临时， 这儿就 沸腾了 起来。 年龄相 差甚远 的人在 这一同 嬉戏， 一同舞 蹈。这 是永泰 人民最 佳的娱 乐天地 。
从新修的大门进入，映入眼帘的是一 个绿树 环绕的 休闲广 场。当 夜幕降 临时， 这儿就 沸腾了 起来。 年龄相 差甚远 的人在 这一同 嬉戏， 一同舞 蹈。这 是永泰 人民最 佳的娱 乐天地 。
03
从新修的大门进入，映入眼帘的是一 个绿树 环绕的 休闲广 场。当 夜幕降 临时， 这儿就 沸腾了 起来。 年龄相 差甚远 的人在 这一同 嬉戏， 一同舞 蹈。这 是永泰 人民最 佳的娱 乐天地 。
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从新修的大门进入，映入眼帘的是一 个绿树 环绕的 休闲广 场。当 夜幕降 临时， 这儿就 沸腾了 起来。 年龄相 差甚远 的人在 这一同 嬉戏， 一同舞 蹈。这 是永泰 人民最 佳的娱 乐天地 。
T WO 从新修的大门进入，映入眼帘的是一个绿树环绕的休闲广场。当夜幕降临时，这儿就沸腾了起来。年龄相差甚远的人在这一同嬉戏，一同舞蹈。这是永泰人民最佳的娱乐天地。
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基 本 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的海洋。傲慢的菊花，开满了整个花坛，一丛丛，一簇簇，黄的赛金，粉的似霞。一朵朵都是如此的婀娜多姿，妩媚动人，刚强中又多了些柔美。树木正展示出它的魅力，可爱的爬山虎已在为来年春天的梦准备着。 要求
1 明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。
2
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
诊医师(首诊医师)，在 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的海洋。傲慢的菊花，开满了整个花坛，一丛丛，一簇簇，黄的赛金，粉的似霞。一朵朵都是如此的婀娜多姿，妩媚动人，刚强中又多了些柔美。树木正展示出它的魅力，可爱的爬山虎已在为来年春天的梦准备着。
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
3 首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
14、危急值报告制度 15、病历管理制度 16、抗菌药物分级管理制度
08、术前讨论制度
十八项医疗核心制度解读 培训课件
3.会诊制度
●院外外出会诊制度
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀 请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书 面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟 会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等 情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门 急 诊 治 疗
收
转 入 他 院 诊 疗
入 其 他 专 科 诊 疗
；
1.首诊负责制
聚焦点
诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
2.三级医师查房制度
●查房形式
2.三级医师查房制度
●主任（副主任）医师查房
5.危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三 级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、 门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、 医务科或院领导参加组织。
7.术前讨论制度
●讨论对象——
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一 般应术前1-2天进行。
●主持人——由科主任主持 参加人员——
科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。
●讨论内容——（讨论情况记入病历）
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危 险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医 师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思 想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
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首诊医生负责制
7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、 心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院 前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室， 通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。
8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推 诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院， 因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自 察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患 者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安 排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
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A
化并及时处理，必要时可请主治医师、副主
任医师、主任医师、科主任检查患者。
新入院病人，值班医师应立即处理，
B
住院医师在入院后及时查看患者，
主治医师在48小时内查看患者并提
出指导性意见。
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16
三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和
论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新
业务的开展，注重经验教训的总结，突出进临床护理技
能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际
的护理问题。
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首诊医生负责制
首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首 诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊 病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、 转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形 式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写 病历、提出诊断和处理意见。
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三级医师查房制度
主治医师
•查房频率每日一次。 •内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入 院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检 查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述； 检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并 征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效 果；决定出、转院问题。
疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，
医疗质量根本无从谈起。
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医院核心制度目录
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难、危重病例讨论 制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、 手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、手术安全核查制度 9、查对制度
每天都在工作中落实
十八项医疗核心制度培 训
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医院核心制度的重要性
俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，
这个“规矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”
显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。
医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。
医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保
障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医
A 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反
馈记录。
若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置
B
教学查房工作制度，进行必要的教学工作。
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三级医师查房制度
C
由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、
有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护
理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨
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医院核心制度目录
10、 死亡病历讨论制度
11、病历书写基本规范与
管理制度
12、值班与交接班制度
13、新医疗技术准入制度
和分类管理制度
14、临床用血管理制度
15、分级护理制度
16、危急值报告制度
17、抗菌药物分级管理制
度
18、信息安全制度
每天都在工作中落实
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1 首诊医生负责制
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三级医师查房制度
科主任、主任医师
•查房频率每周１～２次 •内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊 断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进 行必要的教学工作。
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三级医师查房制度
对危重患者，住院医师应当随时观察病情变
或总值班协调解决，不得推诿。
4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主
管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患
者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别
进行相应的处理并及时做病历记录。
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首诊医生负责制
5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同 人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误 抢救时机。
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首诊医生负责制
1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜 绝科室间、医师间推诿患者。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜 绝科室间、医师间推诿患者。
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首诊医生负责制
3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参
加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意
见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方
仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门
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2 三级医师查房制度
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副主任 医师以上
三级医师
主治医师
住院医师
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三级医师查房制度
住院医师
•查房频率：每日上、下午至少各一次。 •内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗 意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并 开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征 求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症 患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师 及时临时查房等。