气道高反应性患者的麻醉
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
气道高反应性患者的麻醉 hlh
沙丁胺醇（舒喘灵） +
特布他林 沙美特罗(粉) 比托特罗(片) 肾上腺素 异丙肾上腺素
+ + + +++ ++
++
术中支气管痉挛的药物治疗（3）
糖皮质激素：
氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h 可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果 更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
术中支气管痉挛的药物治疗（2）
– 异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄>40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加
– 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛
常用β-受体激动剂及其效应
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理ppt课件
胸痛
患者可能出现胸痛的症状，疼痛可能放射至肩 部或背部。
02
围麻醉期气道高反应性的评 估与诊断
评估方法
病史采集
了解患者是否有过敏史、哮喘史 或其他呼吸道疾病史。
体格检查
观察患者是否存在喉头水肿、支 气管痉挛等体征。
实验室检查
检测血液中嗜酸性粒细胞、IgE 等指标，评估气道高反应性。
肺功能检查
通过肺活量、呼气峰流速等指标 评估患者呼吸道通畅度和肺功能
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• 围麻醉期气道高反应性的概述 • 围麻醉期气道高反应性的评估与
诊断 • 围麻醉期气道高反应性的麻醉处
理
目录
• 围麻醉期气道高反应性的预防与 控制
• 围麻醉期气道高反应性的病例分 享与讨论
01
围麻醉期气道高反应性的概 述
炎症反应
2
气道高反应性可能与炎症反应有关，炎症细胞释放的炎症介
质可能导致气道平滑肌痉挛和气道炎症。
遗传因素
气道高反应性可能与遗传因素有关，某些基因的变异可能增 加个体对气道高反应性的易感性。
临床表现
呼吸困难
患者可能出现呼吸困难的症状，表现为呼吸急 促、气喘等。
咳嗽
患者可能出现咳嗽的症状，严重时可出现咳痰 或咳血。
病例二：小儿气道高反应性麻醉处理
总结词
小儿气道高反应性麻醉处理需特别关注呼吸系统和循环系统的稳定。
详细描述
小儿患者的呼吸道相对狭窄，呼吸道黏膜血管丰富，容易发生气道痉挛和水肿。在麻醉过程中，应选择对呼吸道 刺激小的麻醉药物，保持适当的麻醉深度，避免过浅的麻醉状态引起气道痉挛。同时，应密切监测患儿的呼吸和 循环状态，及时处理任何异常情况。
术中气道压力升高的常见原因——病例讨论总结小结
术中气道压力升高的常见原因一.术中气道压升高的常见原因1.患者因素气道高反应性：有哮喘、慢阻肺、近期有呼吸道感染等病史气胸、肺水肿反流误吸肥胖、严重过敏反应2.麻醉因素导管因素：导管过深、打折、分泌物等堵塞气道麻醉深度：麻醉过浅、肌松不够3.手术因素腔镜手术，人工气腹的建立体位影响：头低脚高位、俯卧位等单肺通气4.麻醉机因素钠石灰罐长时间不换，严重积水、结块麻醉机内积水呼吸活瓣黏附测压管进水麻醉机排气管堵塞流量传感器失准二.气道高反应的鉴别诊断三.反流误吸的高危因素1.妊娠、肥胖、饱胃急症、消化道梗阻2.食管裂孔疝、膈疝3.中枢神经系统抑制4.面罩加压给氧，气体进入胃内5.术前放置胃管6.手术操作牵拉胃肠道7.低血压四.反流误吸的麻醉处理1.术前进食且为择期手术的患者应推迟手术，严重创伤患者、消化道梗阻患者、肥胖患者、困难气道患者、颅脑损伤、颅内高压等中枢神经系统疾病患者应延长禁食时间2.诱导前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物并进行有效的减压，准备有效的吸引装置3.麻醉方式选择：局麻、区域麻醉、清醒气管插管、快速序贯诱导4.快速序贯诱导时，诱导前充分给氧去氮，不对患者施行辅助人工通气，选用丙泊酚或依托咪酯作为镇静药物，琥珀胆碱或罗库溴铵等起效快的肌松药，目前对是否进行环状软骨压迫有争议5.迅速头低脚高位侧卧位，便于反流物的引流6.如有可能，应彻底吸引口咽部和气管7.若发生低氧血症，则气管插管，正压通气8.特殊误吸发生时，可用支气管镜检查和肺泡灌洗9.根据培养结果和药敏试验使用抗生素，通常不推荐使用激素。
气道高反应性患者的麻醉
• 氯胺酮：临床相关剂量氯胺酮含有显著气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激原因诱发气 道平滑肌收缩。
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依靠咪酯
气道高反应性患者的麻醉
第33页
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
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主要内容
• 相关病理生理基础 • 麻醉前评定及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛诱因 • 麻醉方法和药品选择 • 围术期支气管痉挛防治
气道高反应性患者的麻醉
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麻醉选择
• 局麻仍是这类病人首选麻醉方法 • 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可降低围术期呼吸道 并发症
高位：降低呼吸肌作功，通气贮备降低，阻滞 胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛
• 病毒感染可经过降低中性内肽酶活性，抑制M2受 体功效，使气道反应性增加
• 近期（3-4周内）有气道病毒感染患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药品.
气道高反应性患者的麻醉
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气道高反应性人群（4）---其它
• 长久吸烟者：尤其是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛相对危险度为非吸烟 人群 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物降低并能 促进纤毛转运功效恢复。不过，短期戒烟（48-72小时以 内）却实际上可增加气道反应性和分泌物，故而，术前患 者戒烟时间应最少在3天以上
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控制类药品
• 色甘酸钠：预防支气管粘膜中肥大细胞脱颗粒作用，从而 阻断组胺和慢反应物质等释放
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者在麻醉管理方面需要特殊关注，以下是一些常见的管理策略：
1. 术前评估：在手术前对患者进行详细评估，包括哮喘的病史、症状和控制水平。
了解患者对哮喘药物的反应和过敏史。
2. 预防性治疗：对于哮喘控制良好的患者，在手术前进行预防性的哮喘治疗，以减少病情恶化的风险。
这包括使用吸入型短效β2 激动剂、吸入型皮质类固醇和口服类固醇等药物。
3. 麻醉药物：选择麻醉药物时，应避免使用可能导致支气管痉挛或呼吸抑制的药物。
传统的全身麻醉药物如地西泮、吗啡等可能引起气道反应，因此尽量避免使用。
选择较为安全的麻醉药物，如丙泊酚、吸入麻醉药物等。
4. 气道管理：哮喘患者的气道狭窄和气道高反应性增加了气道管理的难度。
在手术过程中，应确保气道通畅，避免刺激气道引起支气管痉挛。
可以考虑使用非刺激性的气管插管，如软式气管插管或纤维支气管镜等。
5. 镇痛管理：手术后的镇痛管理对于哮喘患者尤为重要。
选择合适的镇痛药物，避免使用可能引起呼吸抑制的药物，如吗啡。
可以选择吸入型镇痛药物，如丙氧酚。
总结起来，对哮喘患者的麻醉管理需要综合考虑患者的病情和哮喘的控制水平，选择合适的麻醉药物和气道管理方式，以减
少手术过程中的并发症和控制哮喘的恶化。
在整个麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时采取必要的措施。
同时，与呼吸科专家的合作也非常重要，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
儿童气道高反应性的麻醉管理
２ ． １ Ｉ ３ 提供足够的麻醉深度 ， 避免气道高敏性 。 ２ ． １ ． ４麻醉苏醒期避免气道操作 ，儿童不宜苏醒过浅再行气管 拔除 ， 避免刺激气道 。 ２ ． １ ． ５在深麻醉状态或完全苏醒后拔除气管导管 ，拔管 同时进 行肺复张。 ２ ． １ ． ６手术开始时 ， 手术结束前常规使用激 素 ， 如地塞米松抗水 肿治疗。 ２ ． ２喉痉挛 的治疗 ２ ． ２ ． １ 避免缺氧 ， 提供 １ ０ ０ ％氧气 。 ２ ． ２ ． ２开放气道（ 提下颌 ） 。 ２ ． ２ ． ３使用连续气道正压通气 （ Ｃ Ｐ Ａ Ｐ ） 。 ２ ． ２ ． ４加深镇静， 麻醉如异丙酚 。 ２ ． ２ ． ５对持续喉痉挛可静脉给药 ， 使用神经肌 肉阻断剂 ， 用肌松 剂缓解异常 的气道收缩 ，解 除痉挛 ，必要 时可再插 管开放气 道， 保证 供氧 ， 其支气管 痉挛 的发生率 是七 氟醚维持时 的 ６倍 多， 因而 不 主 张 七 氟 醚 使 用 于 儿 童全 麻 的气 道 维 持 。 ２ ． ２ ． ６气管插管困难时予以面罩有效供氧 。 ２ ． ３ 支气管痉挛治疗 ２ ． ３ ． １ 提供 】 ０ ０ ％氧 气 。 ２ ． ３ ． ２停止刺激 ： 停止手术 ， 减少血性分泌物刺激 。 ２ ． ３ － ３ 加深麻醉 ： 丙泊酚和吸人 『 生 麻醉药物（ 除地氟烷外 ） 作用于 气道平滑肌时都有直接的支气管扩张作用 ， 保证呼吸道供氧。 ２ ． ３ ． ４肾上腺素或沙丁胺 醇 ： 必要时小剂量反复使用 。 综上所 述 ， Ｕ Ｒ Ｉ的儿 童围术期 最严重 的并发症 是喉 痉挛 及支气管痉挛。围手术期管理十分 重要 ， 对于有 症状 的感 冒儿 童如流脓痰 、 发烧 、 哮喘等 ， 应至少推迟 ２周再进行手术。麻醉 管理时力求气管插管顺利 ，可能条件下尽量选 择喉罩或面罩 通气 ， 避免 地氟醚麻 醉 ， 保 证适宜 的麻 醉深度 ， 注意并 发症 的 预防， 一旦 发生立 即请求 帮助 ， 正 确判 断 ， 处理及 时 ， 用 药得 当， 及时缓解 症状 ， 同时积 极纠正肺 扩张 、 肺 水肿等 可能 的并 发症 ， 保持患儿生命体征平稳。尽管如此对于高风险人群 的麻 醉 处 理 目前 的全 麻 方 案 仍 有 待 进 一 步 严 格 仔 细 地 研 究 和 调 整， 气管是 否 比喉罩更 易诱发气 道痉挛 、 气道刺激 ； 静 脉和吸 入全麻药物如何影 响气道 中的神经 ，是否直接 改变平滑肌功 能和细胞膜 的定位 ， 目前的研究仍相当不足 ， 我们 的探索希望 为气道高反应 性患者提供更科学 的指导。 参 考 文 献 『 １ １ 邹志清． 氯胺 酮雾化吸入在气道高反 应性 疾病 患者麻醉 中的
哮喘患者麻醉管理
呼吸管理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，避免呼吸道阻塞。
监测呼吸功能
密切监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指 标，及时发现和处理呼吸异常情况。
机械通气
对于严重哮喘患者，可能需要使用机械通气辅助呼吸，以维持正常 的呼吸功能。
循环管理
监测循环功能
01
密切监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现和处理
哮喘患者麻醉管理
目录
CONTENTS
• 哮喘患者麻醉概述 • 哮喘患者的术前评估 • 哮喘患者的麻醉选择 • 哮喘患者的术中管理 • 哮喘患者的术后管理 • 哮喘患者麻醉管理的未来展望
01 哮喘患者麻醉概述
哮喘患者的生理特点
气道高反应性
哮喘患者的气道对各种刺激因素 异常敏感，易发生气道痉挛和气
06 哮喘患者麻醉管理的未来 展望
新技术的应用
新型吸入麻醉药
随着药物研发的进展，未来可能会有更多具有更高选择性 和更少副作用的新型吸入麻醉药用于哮喘患者的麻醉管理。
精准医疗技术
通过基因检测、生物标志物等精准医疗技术，实现对哮喘 患者的个性化麻醉方案，提高麻醉效果和安全性。
智能监测设备
利用物联网和传感器技术，开发智能化的监测设备，实时 监测患者的呼吸功能和气道反应，为及时调整麻醉方案提 供依据。
02
提高医护人员对哮喘的认识和技 能，加强哮喘患者的教育和宣传 ，促进患者自我管理和预防意识 的提高。
感谢您的观看
THANKS
支气管舒张试验
通过吸入支气管舒张剂后再次进行肺功能检查， 了解患者支气管痉挛的程度和舒张反应。
呼气峰流速仪测定
通过测量呼气峰流速，评估患者的气道通气功能 和呼吸肌力量。
气道高敏感反应病人麻醉期间危险状态的诊治
气道高敏感反应病人麻醉期间危险状态的诊治石恒林病例1：患者男性45岁，因转移性右下腹疼痛1天入院。
入院诊断为：（1）慢性阑尾炎急生发作；（2）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，房颤，心功能II级。
既往有20多年吸烟史，入院前一直口服小剂量阿斯匹林。
入院查体：生命体征平稳，心尖部闻及II~III级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸间增粗；辅查：PLT 89×109/L，PT 17.6s；ECG示房颤（心房率165bpm，心室率85bpm）；X光片示双肺纹理增粗。
拟在气管插管全麻下行阑尾切除术。
术中各生命体征平稳，手术历时30min。
术毕自主呼吸、意识、吞咽和咳嗽反射等恢复，吸除气管及口咽部分泌物后拔除气管导管，此时病人立即出现喉鸣音、吸气性呼吸困难，SpO2很快从100%降至75%以下，患者口唇发绀，烦躁不安。
立即托起患者下颌并用面罩给纯氧，1min后上述症状仍不缓解，立即静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后再次气管插管控制呼吸，并静注异丙酚加深麻醉，此时患者缺氧随即得到改善，听诊双肺满布干湿罗音，气道有大量脓性分泌物。
立即吸除分泌物并静注地塞米松20mg，氨茶碱0.125g，再听诊双肺，干湿罗音明显减少，待患者自主呼吸恢复，静注异丙酚50mg加深麻醉后拔除气管导管后用面罩加压给氧，直至患者意识恢复，不再出现上述症状，呼吸空气15min后SpO2维持在95%以上，各生命平稳后送返病房，患者于9日后康复出院。
病例2：患者女27岁，因“停经2月下腹疼痛5小时”入院，患者入院时已出现休克状态，下腹及后穹隆抽出不凝血，诊断为“宫外孕破裂，失血性休克”。
既往有哮喘史。
拟在气管插管全身麻醉下行宫外孕病灶切除术。
麻醉诱导用药为咪唑安定1mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯15mg，维库溴铵8mg。
喉镜显露声门为I级（声门全见），并可见发亮的气管软骨环。
插管后接麻醉机行机械通气。
此时见胸廓起伏不明显，听诊双肺呼吸音不清楚，气道压力高至50cmH2O，SpO2降至85%。
全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理
全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理【导读】在全身麻醉诱导过程中，气道痉挛时有发生。
一旦发生要求麻醉医生必须迅速做出判断、即刻处理，否则患者在很短的时间内就会因窒息缺氧造成严重后果。
目前处理紧急气道痉挛常用的方法有：加压控制呼吸给氧、解痉药物、抗过敏药物、糖皮质激素等。
本病例在麻醉诱导时出现气道痉挛，其中诱发原因、临床表现、处理方法与措施、患者反应等方面，有共性更有其特殊性，现与读者分享如下，以期对临床麻醉工作提供教训与借鉴。
【病例简介】患者，女性，31岁，因慢性下腹痛3月余入院。
入院诊断：左侧卵巢巧克力囊肿。
患者自述一月前曾“诊断哮喘”，在外院呼吸内科给予药物治疗后缓解。
否认药物及其他过敏史。
术前检查：T 36.3℃，HR 71次/分，BP 117/62mmHg，BW52kg，神清，发育良好，营养中等。
腹部超声：左侧卵巢巧克力囊肿，大小2.3cm×3.1cm×1.2cm。
实验室检查、影像学及其他各项术前检查结果无异常。
患者择期手术，拟在气管插管全身麻醉下行左侧卵巢巧克力囊肿腹腔镜探查术。
患者入室后常规开放静脉，标准监测。
麻醉诱导静脉注射：咪唑安定2mg、罗库溴铵10mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg。
患者入睡，面罩加压去氮给氧5分钟后行气管插管。
插管后机械通气，患者突然发生气道压力异常增高，达到43cmH2O；同时伴有SpO2急剧下降达55%，双肺听诊哮鸣音，血压为105/55mmHg，心率112次/分。
紧急静脉注射罗库溴铵40mg、氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg 后，患者上述症状无缓解。
继续沙丁胺醇气雾剂气道内喷雾，静脉注射乌司他丁20万单位，罗库溴铵50mg，氢化可地松100mg；患者症状仍无缓解迹象，机械通气压力继续升高为50cmH2O，SpO2最低降至40%，血压55/35mmHg，心率125次/分。
紧急呼叫麻醉救援小组人员，决定静脉继续注射氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg、肾上腺素50μg，同时经气管导管滴入肾上腺素10μg。
吸入麻醉药对气道高反应性的抑制作用及机制研究
平均（３ ４ ） ， ５．４ ． 岁 体重指数 （Ｍ ）２．± ．） ／ ７ ２ － Ｂ Ｉ（３ ２１ｋ ｍ， ９ ｇ 气道 阻力
（ ．±０１ｃ ，／Ｌ Ｓ ， ２６ ．） ｍＨＯ （ ・ ）肺顺 应性 （２ ４ ） Ｌｃ ， １９± ０ ｍ ／ ｍＨ０。两组患
ｔ ｅ ｓ ｍｅ ｐ ｒ ｄ ｈ ａ ｅ ｉ ．Ｔｈ ｉ ｙ ｒ ｓｓ ｎ ｅ ａ ｄ ｐ ｌ ｎ ｒ ｏ ｌ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅ ｃ ａ ｇ ｓ ｏ ｉ ｅｅ ｔ ｔ ｏ ｎ ｓ ｆ ｔ ｅ ｔ ｏ ｇｏ ｐ ｆ ｐ ｔ ｎ ｓ ｏ ｅ ａｒ ｅ ｉｔ ｃ ｎ ｕ ｍｏ ａ ｙ ｃ ｍｐ ｉ ｃ ｉ ｈ ｈ ｎ ｅ ｆ ｄ ｆ ｒ ｎ ｉ ｗａ ａ ａ ｍｅ ｐ ｉｔ ｏ ｈ ｗ ｒ ｕ ｓ ｏ ａｉ ｔ ｅ ｗｅ ｅ ｏ ｓ ｒｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ ｏ ａ ｅ ｔ ｈ ｎ ｔ ｌ ｖ ｌ ｅ ｔ ｅ ｅｆ ｃ ｆ ｉ ｒ ｖｎ ｕ ｇ ｃ ｍｐ ｉ ｎ ｅ ａ ｄ ｒ ｄ ｃ ｈ ｅ ｉｔｎ ｅ ｏ ｉ ｙ ｏ ｒ ｂ ｅ ｖ ｄ ｓ ｌ ｓ Ｃ ｍｐ ｒ ｄ ｗｉ ｔ ｅ ｉｉ ａ ａｕ ，ｈ ｆ ｔ ｏ ｍｐ ｏ ｉ ｇ ｌ ｎ ｏ ｌ ｃ ｎ ｅ ｕ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓｓａ ｃ ｆ ａｒ ｆ ｈ ｉ ｅ ａ ｗａ
者 的其他基本情况无 明显差异（ ＞０ ５ ， Ｐ ． ）两组 的气道 阻力 和肺 ０
顺应性无 明显差异（ ＞００ ）具有可 比性。 Ｐ ． ， ５ 所有患者术前均无感 染、 高血 压 、 冠心病 、 尿病 、 核 、 糖 结 肿瘤 、 甲状腺 功能 障碍等疾
病 。发病前一个月未服用抗炎药 、 抗凝药 、 抗癫痫药等药物。
・
临 床麻 醉 ・
支扩麻醉要点
支扩麻醉要点
支气管扩张（支扩）患者麻醉要点包括以下几个方面：
1. 术前评估：详细了解患者的病史、症状、肺部功能和气道状况。
对于严重支扩或存在呼吸功能受损的患者，可能需要进行肺功能检查和血气分析。
2. 麻醉选择：根据患者的病情和手术要求，选择合适的麻醉方法，如全身麻醉或区域麻醉。
对于气道高反应性或存在气道狭窄的患者，可能需要避免使用气道刺激性药物。
3. 气道管理：确保气道通畅，避免气道梗阻和误吸。
可以使用合适的气道设备，如气管插管或喉罩，以提供良好的气道控制。
4. 呼吸管理：密切监测呼吸功能，包括呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等。
根据需要进行机械通气或吸氧支持，维持适当的氧合和二氧化碳水平。
5. 药物选择：避免使用可能抑制呼吸的药物，如苯二氮䓬类药物和阿片类药物。
可选择对呼吸影响较小的药物，如丙泊酚、依托咪酯等。
6. 术后管理：术后继续密切监测呼吸功能，及时发现和处理呼吸并发症。
根据需要进行气道支持和呼吸治疗。
每个支扩患者的病情可能不同，麻醉要点应根据个体情况进行个体化的评估和管理。
聊聊亚麻醉剂量氯胺酮的应用
聊聊亚麻醉剂量氯胺酮的应用（四川省西充县人民医院，637200）在临床上，经常对NMDA受体使用的拮抗药就是氯胺酮。
当在一定的麻醉剂量之下，可能会出现幻觉、噩梦、颅内压升高、感觉躯体分离等这些不良的反应，造成这些不良反应的发生与所使用的麻醉剂量是有一定关系的，如果使用的剂量越小，那么就会产生很小的反应；相反的，如果使用的剂量越多，反应则大。
然而，对于亚麻醉剂量氯胺酮而言，它的优点很突出，不仅能够大大的降低发生副作用的几率，而且保留了氯胺酮在镇痛上所具备的良好作用。
因此，应当在临床上广泛的应用亚麻醉剂量氯胺酮，并且其还具备良好的开发前景，是值得相关人员去进行深入的研究。
一、什么是氯胺酮呢？什么又是亚麻醉剂量氯胺酮呢？氯胺酮又名为凯他敏，英文名是ketamine，它属于苯环已哌啶所衍生出来的一个衍生物，是非巴比妥这一类能很快对静脉产生效果的麻醉药。
自从在1965年在临床上引入氯胺酮之后，因为其所具备的镇痛作用较为良好，对于呼吸的循环能起到较弱的抑制作用，所以被广泛的应用在临床上。
由于其具备对呼吸系统有较轻的一直作用、苏醒的速度比较快、诱导快、咽喉反射不会消失，并且镇痛效果较好等优点，常常在临床上应用于复合麻醉、静脉麻醉、小儿麻醉。
在对疼痛进行治疗时，尤其在ICU、癌性的疼痛治疗以及慢性神经性的疼痛治疗中被广泛的应用。
氯胺酮能够让气道的平滑肌得到舒张，不但可以应用于对气道产生高反应性患者的麻醉，而且还能够应用于对儿童或者是成人出现急性哮喘或者是持续哮喘时的治疗。
然而随着在临床上不断的进行应用，其自身所带来的不良反应也慢慢的呈现出来了，而且和使用剂量是有一定关系的。
亚麻醉剂量氯胺酮指得是向静脉中所注射的剂量要≤0.5mg/kg，并且还能够在很大程度上降低氯胺酮出现副作用的几率。
因此，其在临床上的应用越来越广泛。
二、在疾病治疗过程中对于亚麻醉剂量氯胺酮的应用1.对中枢神经系统所带来的作用氯胺酮能够让心血管系统变得兴奋，避免出现低血压的现象，还能将脑灌注压维持在一定正常值内，从而减轻由于体内循环的低血压而给脑部受到损伤的患者带来危害，它能够对脑部受到损伤的患者起到镇静的作用。
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理(潘道波)
非药物治疗
机械通气
对于严重的气道高反应性 患者，可以使用机械通气 辅助呼吸，以减轻患者呼 吸肌疲劳和改善通气。
氧气治疗
对于缺氧的患者，可以使 用氧气治疗提高血氧饱和 度，缓解呼吸困难。
心理支持
对患者进行心理疏导和支 持，缓解紧张情绪，降低 应激反应。
并发症处理
呼吸衰竭
对于出现呼吸衰竭的患者，应立即进行机械通气 辅助呼吸，同时给予氧气治疗。
诊断标准
病史
检查
了解患者是否有哮喘、慢性阻塞性肺 疾病等呼吸道疾病史，以及是否在麻 醉过程中出现过气道高反应性。
通过肺功能检查、支气管舒张试验等 检查手段，评估患者气道功能和气流 受限情况。
症状
观察患者是否有呼吸困难、喘息、哮 鸣音等表现，以及血氧饱和度是否降 低。
02
围麻醉期气道高反应性的影响因素
03
围麻醉期气道高反应性的预防措施
术前评估与准备
评估患者气道情况
了解患者是否存在气道高反应性 相关疾病，如哮喘、慢性阻塞性 肺疾病等，以及患者的用药情况，
以便制定个性化的麻醉方案。
术前禁食禁饮
确保患者在麻醉前充分禁食禁饮， 以减少呼吸道分泌物，降低呼吸
道刺激。
术前用药
根据患者情况，适当使用镇静药、 抗胆碱药、抗组胺药等药物，以 减轻患者紧张情绪，降低气道反
详细描述
老年患者气道高反应性麻醉处理需要谨慎选择麻醉药物，避免使用对呼吸道有刺 激的药物，同时应密切监测患者的呼吸和循环功能，及时处理任何异常情况。
案例二：小儿患者气道高反应性麻醉处理
总结词
小儿患者气道高反应性麻醉处理需特别关注，因为小儿的呼 吸道结构和生理功能与成年人不同，对麻醉药物的反应也不 同。
气道高反应性名词解释
气道高反应性名词解释
气道高反应性是指在接触到某些特定或潜在的刺激物，如某些化学物质、病毒或过敏原等时，能够导致气道急性发炎的一种特异性情况。
它特别指的是一种急性的、持续的反应，该反应可以在暴露于可能刺激物后几小时内发生，或者由于暴露于多次可能刺激物几周或几个月后而发生。
气道高反应性通常分为二类，即多次反应型急性发炎（MRA）和多次持续反应型急性发炎（MSRA）两部分。
在MRA中，患者会出现轻微的气道反应，但却持续时间较长，而在MSRA中，患者的反应会更严重，而且会持续更久。
诊断气道高反应性的基本方法是针对可能的刺激物，进行暴露剂量试验等皮肤试验，以及凝血/凝块检查，以排除其他病原体的可能性，并且进行血浆细胞学分析。
气道高反应性可以用多种方法进行治疗。
这些治疗方法通常包括使用抗组胺药物，如氯氮平、颠茄类药物或口服激素，以减轻发炎症状；使用口服抗过敏药，如口服抗原、口服抗IgE等，以减轻发炎反应；并且推荐患者进行运动和节食治疗，以改善症状。
更进一步，健康的生活习惯改善、可能的过敏原避免，以及快速应急抗原（RAD）治疗，都有助于减轻气道高反应性的症状。
气道高反应性是一种严重的疾病，而且存在不可预测的风险。
如果患有气道高反应性，需要与医生密切合作，密切观察自己的症状，及时避免可能的过敏源，以及采用恰当的治疗方法，以预防发生过敏
反应的可能性，确保自己的健康。
硫酸沙丁胺醇气雾剂用于气道高反应性疾病患者全身麻醉诱导期间22例硫酸沙丁胺醇气雾剂用于气道高反应性
Ｖｏ ． ， ． ， ｅ ｒ ａ ｙ ５ ２ ２ １ ２１ Ｎｏ ３ Ｆ ｂ ｕ ｒ ， ０１
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临床医药 ・
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术 前 已存 在 气 道 高 反 应 性 （ｉ ａ ｙ ｅ ｅｐｎｉ ｎ ｓ， Ｈ ａ ｗ ｙ ｐ￣ ｓｏｓ ｅｅｓＡ Ｒ） ｒ ｈ ｖ 疾 病 的患 者 ， 麻 醉 诱 导期 常 易 诱 发 气 管 痉 挛 等 呼 吸道 并 发 症 。 在 硫 酸 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 是 １ 受 体激 动剂 ， 兴 奋 １ 肾 上腺 素 能受 ３ 能 ３ 体 ， 化 后 的 受 体 通 过 与 Ｇ蛋 白 、 苷 活 化 酶 的 偶 联 ， 使 细 胞 活 腺 可 内 的腺 苷 一３ ， ５ 一环 化 一 磷 酸 增 加 ， 后 通 过 活 化 蛋 白激 活 系 然
１３ ． 统 计 学 处 理
选择 ４ ４例美 国麻醉医师协会 （ Ｓ ） Ａ Ａ 分级 Ｉ Ⅱ级的气道高 或 反应性疾病患者 ， 中男 ２ 例 ， １ 例 ； 其 ８ 女 ６ 年龄 ４ ７ ２～ ７岁 ； 合并支
气管哮 喘 １ ４例 ， 性 阻 塞 性肺 部 疾 病 ２ 慢 ４例 ， 呼 吸 道 感 染 ６ ； 上 例
例 。 组 患 者 性 别 、 龄 、 并 呼 吸疾 患 、 术 种 类 比较 差 异 无 统 两 年 合 手
计学意义 （ Ｐ＞０ ０ ） 具有 可 比性 。 ．５ ，
１ 麻 醉 方 法 ２
两 组 患 者 均 采 用 监 护 仪 监 测 血 压 、 搏 、 氧 饱 和度 （ａ ：、 脉 血 ＳＯ ）
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气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平
滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌。临 床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 • 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵 入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功 能不稳定患者
－ 仅用于缓解症状 • 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
哮喘的药物治疗
快速缓解用药
长期控制用药
速效吸入型2受体激动剂
吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂
短效口服2受体激动剂
抗胆碱能药物
口服长效2激动剂
白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法
联合治疗药物(ICS+LABA)
舒利迭®
（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）
信必可®
（布地奈德 +福莫特罗 ）
控制类药物
茶碱类药物（黄嘌呤）
舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱（5-15mg/L)具有 抗炎和免疫调节作用
作用原理
抑制磷酸二酯酶（PDE) 拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放
缓释茶碱：优喘平、舒弗美、茶喘平
控制类药物
• 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 • 酮替芬（Ketotifen）：为抗变态反应类药物。其特点是既 有较强的组胺H1受体拮抗作用又有抑制过敏反应递质释放 的作用。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此 它们不能缓解急性发作的哮喘症状
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
支气管痉挛的诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
– 肌强直作用，使呼吸阻力增加
– 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
– 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛
术前用药
• 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前准备和治疗---药物治疗
• 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
• 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
• 粘膜腺体的分泌功能亢进
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
全球哮喘防治创议(GINA 2003年)
甲基黄嘌呤
全身性皮质激素
快速缓解类药物
2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品,戊乙奎醚 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位
糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正 常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表
现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • •
哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂
口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维 持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 口服400mg每日1次 ，或200mg每日2次
提倡监测血清茶碱浓度！
控制类药物
白三烯调节剂
– 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 – 轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定 程度的抗炎作用 – 减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化 – 不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高 其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘 – 孟鲁司特 10mg 1/日
• 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪 酯
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛
机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性
诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
• 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加 • 近期（ 3-4 周内）有气道病毒感染的患者理论上应 延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱 导前给予足量抗胆碱药物.
气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 • 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
术中支气管痉挛的临床表现
麻醉维持药物（1）
吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用