气道高反应性患者的麻醉

势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：

全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛

术前用药
• 阿托品：有争议


降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌。临 床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 • 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵 入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功 能不稳定患者
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正 常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表
现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • •
哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前准备和治疗---药物治疗
• 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
• 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
• 吗啡：慎用/忌用

组胺释放
迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
• 异丙嗪：镇静，抗组胺
全麻诱导原则
• 平稳，达到足够深度
避免在浅麻醉下刺激气道 • 抑制气道反射 插管前静脉注射利多卡因，或气管内使用沙丁胺醇 • 避免机械性刺激诱发哮喘
• 尽量避免组胺释放的药物
• 如果痉挛发生了，判断原因与解痉同样重要
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
全球哮喘防治创议(GINA 2003年)

甲基黄嘌呤


全身性皮质激素


快速缓解类药物
2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品,戊乙奎醚 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位
糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程
控制类药物
• 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 • 酮替芬（Ketotifen）：为抗变态反应类药物。其特点是既 有较强的组胺H1受体拮抗作用又有抑制过敏反应递质释放 的作用。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此 它们不能缓解急性发作的哮喘症状
－ 仅用于缓解症状 • 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
哮喘的药物治疗
快速缓解用药

长期控制用药

速效吸入型2受体激动剂
吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂

短效口服2受体激动剂
抗胆碱能药物



口服长效2激动剂
白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
联合治疗药物(ICS+LABA)
舒利迭®
（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）
信必可®
（布地奈德 +福莫特罗 ）
控制类药物
茶碱类药物（黄嘌呤）
舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱（5-15mg/L)具有 抗炎和免疫调节作用
作用原理
抑制磷酸二酯酶（PDE) 拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放
缓释茶碱：优喘平、舒弗美、茶喘平
• 小支气管平滑肌收缩状态 • 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 • 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高，且时间越近，风险越高
气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平
滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
术中支气管痉挛的临床表现
气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起
较严重的气道阻塞
• 轻度慢阻肺，气道上皮细胞连接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平 滑肌收缩
气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者
• 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体 的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作 用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
• 粘膜腺体的分泌功能亢进
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外

低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症

高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
支气管痉挛的诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维 持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 口服400mg每日1次 ，或200mg每日2次
提倡监测血清茶碱浓度！
控制类药物
白三烯调节剂
– 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 – 轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定 程度的抗炎作用 – 减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化 – 不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高 其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘 – 孟鲁司特 10mg 1/日
持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定
控制类药物
• 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物 直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应 较少 • 吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装臵给药，给药后 3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上 吸入型糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的 首选哮喘治疗药物
• 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加 • 近期（ 3-4 周内）有气道病毒Fra Baidu bibliotek染的患者理论上应 延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱 导前给予足量抗胆碱药物.
气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 • 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
气道平滑肌张力的调节
• 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动， 引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加 • 交感神经： 起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2 受
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
– 肌强直作用，使呼吸阻力增加
– 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
– 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
• 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪 酯
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛

机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性

诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
麻醉维持药物（1）

吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用
• 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度
抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化
促进气管平滑肌超极化
地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚
麻醉维持用药（２）
• 肌松药
– 琥珀胆碱：组胺释放 – 阿曲库铵：组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血 浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放， 迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有 血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此 临界浓度。 – 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 – 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显 血流动力学改变
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂