气道高反应性患者的麻醉 hlh
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药物 β1 β2 +++ +++ ++++ ++++ ++
沙丁胺醇（舒喘灵） +
特布他林 沙美特罗(粉) 比托特罗(片) 肾上腺素 异丙肾上腺素
+ + + +++ ++
++
术中支气管痉挛的药物治疗（3）
糖皮质激素：
氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h 可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果 更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
术中支气管痉挛的药物治疗（2）
– 异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄>40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加
– 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛
常用β-受体激动剂及其效应
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于
在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺
激，表现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • • 哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
术中支气管痉挛的药物治疗（4）
黄嘌呤类
氨茶碱：
负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和β受体激动药同时使用
喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量<2g，作用强度为安
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制 反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防 与处理
• 缺点：剂量过大循环抑制
静脉麻醉药
• 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不 稳定患者 • 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气 道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑 肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯
充分气道内表麻降低气道粘膜敏感性
有目的选择扩张气道的药物 足量抗胆碱能药物
围麻醉期气道痉挛的预防要点
• 应对措施：
足够的麻醉深度 避免气管插管过深、缺氧、二氧化碳蓄积
等低级错误
注意气体加温、保湿
拔管前静注利多卡因
不合时宜及过度吸痰是拔管期间重要的诱发因素
麻醉期间气道痉挛的处理原则
去除诱发因素（导管位臵、麻醉深度、暂停刺激操作） 解痉药物治疗 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者， 提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质
茶碱1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用
术中支气管痉挛的药物治疗（5）
抗胆碱药物
– 静脉效果有限 – 副作用：口干、视觉模糊、心动过速 – 气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力
– 异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸 入，5min起效，持续4－6hr
– 格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力， 不进入CNS，无神经系统副作用。对M1－R作用轻，几乎无心动过速 副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起 效慢（20－30min)，故作为预防用药
术中哮喘发作的通气管理
– 要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压－增加呼 气时间－增加呼气量，否则肺过分膨胀，有可能出现压力性 损伤或循环抑制。解决方法：降低呼吸频率－<10次/分为佳， 吸/呼比1：2-3 – 对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性 高碳酸血症（PaCO2<90mmHg）的通气方式。 – 尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP， 但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明 显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤
术中支气管痉挛的临床表现
听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2： 持续性下降 PaCO2：升高而 PETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物， 肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别
围麻醉期气道痉挛的预防要点
• 气道高反应患者的支气管收缩与舒张功能处于一种脆弱 的平衡，预防围术期气道痉挛的要点是保持这种平衡 • 气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理的药物选择、神经反 射是最常见的诱发因素 • 应对措施： 合理选择麻醉药物
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
气道高反应性的机制
气道上皮完整性的破坏或功能紊乱， 使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物 质或内源性神经体液因子的反应过敏， 易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾 病的病理基础
• 抑制气道反射
插管前静脉注射利多卡因，或气管内使用沙丁胺醇
• 避免机械性刺激诱发哮喘
• 尽量避免组胺释放的药物 • 如果痉挛发生了，判断原因与解痉同样重要
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 • 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用
地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的 半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅 适合于短期使用
糖皮质激素
机制
抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放
抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应
抑制粘膜分泌
减少微血管渗漏,减轻水肿
延长ß 2-受体激动药作用时效
气道平滑肌张力的调节
• 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动， 引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加 • 交感神经： 起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2 受
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 •诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
–肌强直作用，使呼吸阻力增加
–无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
–文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛
机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性
诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
麻醉维持药物（1）
吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用
• 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度
术前用药
• 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
• 杜冷丁：可用/忌用 • 吗啡：慎用/忌用
组胺释放
组胺释放
迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
• 异丙嗪：镇静，抗组胺
全麻诱导原则
• 平稳，达到足够深度
避免在浅麻醉下刺激气道
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化
促进气管平滑肌超极化
地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚
麻醉维持用药（２）
• 肌松药
– 琥珀胆碱：组胺释放 – 阿曲库铵：组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血 浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放， 迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有 血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此 临界浓度。 – 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 – 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显 血流动力学改变
酸碱平衡等
支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧， 不建议常规采用
术中支气管痉挛的药物治疗（1）
选择性短效β 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂
应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后56min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有β1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10％，所以需要5-10揿（15揿效果 最好）
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉
沙丁胺醇（舒喘灵） +
特布他林 沙美特罗(粉) 比托特罗(片) 肾上腺素 异丙肾上腺素
+ + + +++ ++
++
术中支气管痉挛的药物治疗（3）
糖皮质激素：
氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h 可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果 更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
术中支气管痉挛的药物治疗（2）
– 异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄>40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加
– 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛
常用β-受体激动剂及其效应
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于
在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺
激，表现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • • 哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
术中支气管痉挛的药物治疗（4）
黄嘌呤类
氨茶碱：
负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和β受体激动药同时使用
喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量<2g，作用强度为安
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制 反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防 与处理
• 缺点：剂量过大循环抑制
静脉麻醉药
• 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不 稳定患者 • 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气 道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑 肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯
充分气道内表麻降低气道粘膜敏感性
有目的选择扩张气道的药物 足量抗胆碱能药物
围麻醉期气道痉挛的预防要点
• 应对措施：
足够的麻醉深度 避免气管插管过深、缺氧、二氧化碳蓄积
等低级错误
注意气体加温、保湿
拔管前静注利多卡因
不合时宜及过度吸痰是拔管期间重要的诱发因素
麻醉期间气道痉挛的处理原则
去除诱发因素（导管位臵、麻醉深度、暂停刺激操作） 解痉药物治疗 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者， 提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质
茶碱1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用
术中支气管痉挛的药物治疗（5）
抗胆碱药物
– 静脉效果有限 – 副作用：口干、视觉模糊、心动过速 – 气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力
– 异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸 入，5min起效，持续4－6hr
– 格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力， 不进入CNS，无神经系统副作用。对M1－R作用轻，几乎无心动过速 副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起 效慢（20－30min)，故作为预防用药
术中哮喘发作的通气管理
– 要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压－增加呼 气时间－增加呼气量，否则肺过分膨胀，有可能出现压力性 损伤或循环抑制。解决方法：降低呼吸频率－<10次/分为佳， 吸/呼比1：2-3 – 对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性 高碳酸血症（PaCO2<90mmHg）的通气方式。 – 尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP， 但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明 显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤
术中支气管痉挛的临床表现
听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2： 持续性下降 PaCO2：升高而 PETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物， 肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别
围麻醉期气道痉挛的预防要点
• 气道高反应患者的支气管收缩与舒张功能处于一种脆弱 的平衡，预防围术期气道痉挛的要点是保持这种平衡 • 气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理的药物选择、神经反 射是最常见的诱发因素 • 应对措施： 合理选择麻醉药物
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
气道高反应性的机制
气道上皮完整性的破坏或功能紊乱， 使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物 质或内源性神经体液因子的反应过敏， 易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾 病的病理基础
• 抑制气道反射
插管前静脉注射利多卡因，或气管内使用沙丁胺醇
• 避免机械性刺激诱发哮喘
• 尽量避免组胺释放的药物 • 如果痉挛发生了，判断原因与解痉同样重要
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 • 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用
地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的 半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅 适合于短期使用
糖皮质激素
机制
抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放
抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应
抑制粘膜分泌
减少微血管渗漏,减轻水肿
延长ß 2-受体激动药作用时效
气道平滑肌张力的调节
• 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动， 引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加 • 交感神经： 起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2 受
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 •诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
–肌强直作用，使呼吸阻力增加
–无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
–文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛
机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性
诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
麻醉维持药物（1）
吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用
• 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度
术前用药
• 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
• 杜冷丁：可用/忌用 • 吗啡：慎用/忌用
组胺释放
组胺释放
迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
• 异丙嗪：镇静，抗组胺
全麻诱导原则
• 平稳，达到足够深度
避免在浅麻醉下刺激气道
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化
促进气管平滑肌超极化
地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚
麻醉维持用药（２）
• 肌松药
– 琥珀胆碱：组胺释放 – 阿曲库铵：组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血 浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放， 迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有 血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此 临界浓度。 – 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 – 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显 血流动力学改变
酸碱平衡等
支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧， 不建议常规采用
术中支气管痉挛的药物治疗（1）
选择性短效β 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂
应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后56min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有β1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10％，所以需要5-10揿（15揿效果 最好）
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉