2014门诊病历书写规范
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
2014病历书写规范
■ 2.不完整、不正确扣0.5分/处； ■ 3.首页主诊断填写错误扣2分，
其他诊断填写不完整、编码
规范，编码符合要求。 不符合要求扣1分/处，
入院病情未填写扣0.5分/处；
■ 4.药物过敏、血型等 ■ 4.药物过敏、血型填写错误扣
信息填写完整、正确。 1分/处，其余信息错误扣0.5
分；
病历首页
■ 5.手术及操作填写 完整、编码符合要 求。
■ 评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项 的亦扣10分，不累计。
病历首页
■ 1.医院和患者的基本 ■ 1.患者基本信息错误 信息填写完整、正确。 （姓名、性别、身份证
号码等）单项否决；其余
■ 2.入院的途径、时间、 信息不正确或不完整扣0.5分/
科别等填写完整、正
处；
确。 ■ 3.诊断正确、完整、
■ 每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这 “周”如何取，是否从该患者入院开始往后推 算？
答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更 为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质 控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更 高的标准。
日常病程记录
■ 1. 诊疗过程符合医 疗原则和规范，诊 疗方案调整及时、 合理。
个人史
■ 个人史：出生 地及长期居留 地，生活习惯 及嗜好，职业 与工作条件， 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史，冶游史。
■ 缺扣1分
■ 记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
■ 婚育史、月经史：婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况； 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育 等情况。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
病历书写规范2014年版
第三章 住院病历书写内容及要求
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书 、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助 检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
病历书写规范2014年版
病历的重要性
⑴病历是医院管理、医疗质量和业务水平
的反应;
⑵病历是临床教学、科研和信息管理的主要资料;
⑶病历是医院服务质量评价，医疗保险赔付参考的主要依据;
⑷病历是涉及医疗纠纷、诉讼具有法律效力的医疗文件;
⑸病历是每个临床医师必须掌握的基本功。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ▪ 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
▪ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ▪ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 ▪ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
▪ 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 ▪ 初步诊断、医师签名写于右下角。 ▪ 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上
；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 ▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 ▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
门、急诊病历书写规范
门、急诊病历书写规范
一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。
二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
四、医师签字要签全名。
五、初诊病历书写要求：
1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
2、有就诊日期；
3、有患者主诉、病史、查体；
4、有检查、初步诊断、处置；
5、有医师签名。
六、复诊病历书写要求：
1、有就诊日期；
2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
3、有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
4、有处置、复诊时间；
5、有医师签名。
七、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
八、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
九、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
十、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
病历书写基本规范（门诊）
病历书写基本规范（门诊）门诊病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。
下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。
**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。
2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。
这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。
3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。
这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。
4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。
这有助于医生做出正确诊断。
5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。
确保医生的诊疗方案清晰明了。
**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。
2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。
确保患者按照医嘱正确使用药物。
3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。
对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。
4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。
药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。
5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。
门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。
希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。
门诊病历书写范文门诊急诊病历怎么写门诊病历格式及范文
门诊病历书写范文门诊急诊病历怎么写门诊病历格式及范文门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：(二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
2014病历书写基本规范
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
入院记录
完成时限： 入院记录、再次或多次入院记录：24小时内 24小时内入出院记录：出院后24小时内 24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内
入院记录的格式（一）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
（24小时内完成）
性别 婚姻 职业 住址 记录时间 可靠程度
入院记录的格式（二）
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——.现病史的内容与主诉一致 2.书写层次要清晰，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代已
久，亦应包括在内。
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
2014版《病历书写基本规范详解》
2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。
《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。
本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。
病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准联系电话：传真：010—联系人：刘洋。
门诊病历书写规范范本
门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
14门诊病历书写制度
14门诊病历书写制度在医疗机构中，门诊病历是记录患者就诊情况和医生诊断的重要文件。
为了保证医疗质量和医疗安全，门诊病历的书写制度至关重要。
本文将探讨14门诊病历书写制度的重要性，并提出改进建议。
一、书写规范性要求门诊病历的书写应具备规范性，以确保医生和其他医务人员能够准确理解和解读其中的内容。
为此，应采取以下措施：1. 书写工具要求：医生应使用可清晰记录的笔迹和颜色良好的书写工具，如黑色或蓝色墨水笔。
2. 空白填写：每页门诊病历应有足够的空白填写区域，以保证医生可以完整记录患者相关信息。
3. 病历编号：每份门诊病历应有唯一的编号，方便管理和查询。
二、信息完整性要求门诊病历应包括完整的患者就诊信息和诊疗过程，以便医生和其他医务人员可以全面了解患者的病情。
以下是信息完整性要求的几个方面：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等基本信息，以确保患者身份的准确性。
2. 就诊信息：记录患者的主诉、病史、就诊时间和科室，以及初步医生诊断等信息。
3. 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等内容。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等，以提供更全面的患者病情信息。
5. 诊断和治疗措施：详细描述医生对患者的诊断和治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
6. 医嘱和处方：包括医嘱的明确书写和处方的规范填写，以确保患者正确使用药物。
三、书写准确性要求门诊病历的书写必须准确无误，避免信息错误导致诊疗错误。
为了提高书写准确性，建议采取以下措施：1. 清晰的字迹：医生应书写清晰，避免潦草、模糊或笔迹重叠。
2. 填写日期和时间：每次医生填写门诊病历时，应记录日期和时间，方便对就诊过程进行追溯。
3. 使用规范词汇和医学术语：医生在书写过程中应使用规范词汇和医学术语，避免造成歧义。
4. 避免涂改：医生在书写过程中应避免频繁做涂改，如有错误应使用“误”字用横线删除并重新书写。
四、保密和隐私要求门诊病历涉及患者的个人信息和隐私，必须严格保密，避免信息泄露。
14门诊病历书写制度
8A Unit2 School life单元测试卷
门诊病历书写规范制度
一、病历记录应用钢笔书写，力求通畅、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、
倒添、剪贴。
医师应签全名。
二、病例一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾
病和手术分类名称填写。
三、门诊病例的书写要求
1、书写病历要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。
主诉，现病史，既往史，各科阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与上次不同病症的复诊患者，一般应与初诊患者同样，写上检查所见和诊
断意见，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊时，应先将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。
6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步
印象诊断。
7、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
D1。
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****（签名，在右下方书写
）
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师 会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间并签名。
复诊病历的质量要求
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 变更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作 初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施 行修订完善后的《病历书写基本规范》， 于2002年颁布的《病历书写基本规范(试 行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名，字迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情
报告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
一般质量要求（10条）
2、每次就诊均应填写就诊日
期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 （年月日时分 24小时计)
一般质量要求（10条）
3、儿科患者、意识障碍患者、
创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系，必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。
一般质量要求（10条）
门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录书写内容及要求执行。
9、门诊病历、住院证可用
圆珠笔书写，字迹应清晰 易认。
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医
院应在紧接上次门诊记录下空白处 盖“ 年 月 日 医院 科门诊” 蓝色章，章内空白处由接诊医师填 写。
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性 质、持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史、家族史（不需列题）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、 用法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮 食、复诊随访要求等）
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）
门诊病历书写规范
2014年01月
参照： 2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写
完整，包括姓名、性别、年 龄（岁）、职业、婚否、籍 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求 同《病历书写规范要求》。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和 辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、患者在其他医院所做检查，
应注明该医院名称及检Leabharlann 日 期。一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等。对收入急诊观察室的患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例，要记 录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称 或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括
部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可 能性大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会
诊记录 （医院 时间 结果）