门诊病历书写规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
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四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。
良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。
下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。
一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。
2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。
3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。
4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。
5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。
二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。
2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。
- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。
- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。
- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。
- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。
三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。
2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。
3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。
4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。
5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。
四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。
3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。
总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历书写规范及常见错误
治疗：
（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （３）进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
缺——主诉
病程
体格检查
必要的辅助检查
诊断
门诊病历存在问题及对策
门（急）诊病历内容
三、书写时限
– 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 书写，就诊时间应当具体到分钟。
– 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察 患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
– 急诊病历记录。
门诊病历格式（初诊记录）：
年 月 日 科别：
姓名： 性别： 年龄： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
诊断：
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：（１） ຫໍສະໝຸດ 医论治：记录治法方药、方药、用法等。
（２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
（３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
二、门诊病案书写必须规范化
– 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门 诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质 量。
– 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是 医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做 出正确的临床判断和医学决策。
– 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、 分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别 填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊病例书写规范
门诊病例书写标准一般质量要求〔19条〕1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄〔岁〕、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同【病历书写标准要求】。
2.每次就诊均应填写就诊日期〔年月日〕和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间〔年月日时分24小时计)3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系。
4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，那么签在署名医师左侧并划斜线相隔。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
7.法定传染病应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊〞蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
11.主诉：主要病症或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要病症的描述〔包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法〕，伴发病症；诊治过程和疗效；简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史〔不需列题〕13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征〔包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等〕，与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称标准，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列15.辅助检查：必要的辅助检查工程和结果、会诊记录〔医院时间结果16.处理：详细记录处理意见〔包括必要的辅助检查结果等〕；药物治疗〔药名、剂型、剂量、总量、用法〕；进一步检查措施或建议，处理后考前须知等〔休息方式期限、饮食、复诊随访要求等〕17.医生签名;字迹清晰18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反响；〔不可用“病情同前〞〕；年月日医院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。
门诊病历书写要求及规范(范本)
门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。
6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
门诊病历书写标准
门诊病历书写标准1. 简介门诊病历书写是医生在门诊工作中必须具备的基本技能之一。
良好的病历书写可以保证医疗质量，减少误诊和漏诊的发生。
本文档旨在制定门诊病历书写标准，提供一些指导原则和规范，以帮助医生提高病历书写的质量和准确性。
2. 书写规范为了保证病历的准确性和可读性，医生应遵循以下规范进行病历书写：2.1 命名与标识- 病历应使用患者的真实姓名，并在每一页上标注病历号码和患者姓名。
- 每次就诊日期应明确标注在病历首页上，便于追踪诊疗历程。
2.2 填写内容- 病历的填写应全面、客观、准确，并避免主观臆断和不必要的个人观点。
- 医生应详细记录患者的个人信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见和治疗方案等内容。
2.3 笔迹与签名- 病历应使用工整、清晰的书写，以确保各项信息的准确和可读性。
- 医生在病历末尾应签名，并注明签名日期和职称。
2.4 其他要求- 病历应按照时间顺序进行书写，确保病程的连贯性和可追溯性。
- 在修改已填写的病历时，应使用划横线，并写明修改的内容，以便查阅和核实。
3. 注意事项- 医生在填写病历时应保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密法相关规定。
- 病历应及时归档、妥善保管，确保信息的安全性和可追溯性。
- 医生需要不断研究和提高自己的病历书写技能，了解最新的规范和要求，并及时调整自己的书写方式。
4. 总结本文档旨在制定门诊病历书写标准，以提高医生的病历书写质量和准确性。
医生应遵循书写规范，注意填写内容的全面性和客观性，并保护患者的隐私权。
同时，医生需要不断学习和提高自己的病历书写技能，以适应不断变化的规范和要求。
通过遵守标准和要求，我们可以提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
医院门诊病历书写规范
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
门诊医师病历书写规范制度
门诊医师病历书写规范制度第一章总则第一条为规范门诊医师的病历书写，确保病历的准确性、完整性和可阅读性，提高医疗质量，供应有效的医疗服务，特订立本规范制度。
第二条本规范适用于本医院全部门诊医师，包含住院转出科室的门诊医师。
第三条门诊医师在书写病历时应遵从医疗事故责任追究的相关法律法规，并遵从本规定。
第四条门诊医师病历是医疗服务的紧要构成部分，必需真实、准确、完整反映患者的病情、诊断、治疗和医嘱。
第五条门诊医师的病历应当及时记录和修改，全部书写和修改均应在病历上签名、注明日期，并按规定流程进行归档。
第六条门诊医师应乐观采用电子病历系统，避开使用纸质病历，提高病历信息的安全性和易读性。
第七条门诊医师应定期接受病历书写和医学培训，提高病历书写质量和医疗水平。
第二章病历书写要求第八条门诊医师在书写病历时，应依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等内容，完整地记录患者的病情和诊疗过程。
第九条门诊医师在书写病历时，应使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用生僻术语、非医学术语及模糊、不准确的言语描述。
第十条门诊医师在书写病历时，应避开使用简化字、错别字和书写错误，确保文义明确，内容详实，易于理解。
第十一条门诊医师在书写病历时，应将病情、诊断、治疗方案和医嘱等内容依照时间次序清楚排列，便于查阅和理解。
第十二条门诊医师在书写病历时，应注意于心理健康记录和患者教育引导，乐观开展健康宣教工作，提高患者对疾病的认得和自我管理本领。
第十三条门诊医师在书写病历时，应遵从患者信息保密原则，除法律法规另有规定外，不得将患者个人信息透露给他人。
第十四条门诊医师应当尽量协调药物和检查项目的使用，避开开药重复、过量或疑似药物过敏等不良事件的发生。
第十五条门诊医师在书写病历时，应遵从诊疗规范与指南，合理开展病情评估和处理，确保患者得到及时有效的治疗。
门诊医师在书写病历时，应注意减少废话和赘述，突出核心问题，提高病历的可读性和阅读效率。
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精品课件
处方书写规范
RP
Tab Metronidazol 0.2×20
Sig 0.2 tid
Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶
Sig 15ml 含漱 qid
牙周康片 50mg×100
Sig
100mg qid
精品课件
住院病历的质量要求
内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性
含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断
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病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字）
体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
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病程记录
入院后24小时内完成病历书写和首次病 程记录
首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 入院3天内必须有科主任查房记录，2天
内有主治医师查房记录。必须注明查房 医师的全名和职称 病程记录要反映病情变化、治疗效果等， 有分析和理论依据
精品课件
手术治疗的病人病程记录有术前小结、 术后记录、术后三天连续病情记录
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺
序排列
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）；
处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；
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签名
全名； 字体清楚，易辨认；
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门诊病历格式
检查：*****************************（顺序书写）
********************************（第二行起顶格书写）
******************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
门诊、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。
精品课件
药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，
易与辨认。如有更改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、
手术记录在术后24小时完成，主刀医师 签名
出院病历在7天内整理好送病案室
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有下列情况之一为丙级病历
1、无病程记录 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记
录 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或
造成不良后果者 死亡病历无死亡记录。
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持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
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即往史
特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明
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专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、 大小、性质、形状、边缘、与周围组织 的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果
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2000-11- 17 ***科 初诊
***************（主诉内容，顶格书写）
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
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复诊病历的质量要求
内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
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注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
用分子分母表示，急诊应注明上下午、 时、分； 书写不得越格，跨线
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门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
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门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、