新农合制度

新农合制度
导读：规章制度新农合制度
【篇一：新型农村合作医疗制度】
新型农村合作医疗制度：
是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以住院统筹为主的农民互助共济的合作医疗制度。

新农合参保缴费办法
一、参保缴费时间：西宁市新农合参保缴费为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。

每年度参保缴费时间为当年9月1日至12月31日，享受医保待遇时间为下年1月1日至12月31日。

参保缴费期截止后将不再办理当年农牧民参保缴费。

二、参保对象：凡户籍在本市的农民，均可参加西宁市新农合。

农牧民参加新农合必须以家庭为单位所有成员同时参加，不能选择性参加。

参加新农合农牧民家庭成员因去世或中途参加职工医疗保险的，
其个人缴费不退还。

新增家庭成员除出生6个月以内已报户口的新生儿可随时参保，其余人员只能参加下一年度新农合。

三、参保流程、地点：具有本市户籍的农民，持户口簿到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金，并由村委会出具参合缴费发票后，领取合作医疗证。

新生儿参保的由家长持户口簿、合作医疗证到户籍所在地区社保局登记参保信息、交纳参保金，由区社保局出具参合缴费发票后办理参保、享受自出生之日起的当年新农合待遇。

四、参保缴费标准：新农合人均筹资标准400元，其中农民个人每人每年缴纳40元，其余360元由各级财政补助。

五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的参保金由民政部门代缴；农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区财政代缴。

新农合普通门诊、住院报销办法
参保农牧民必须自觉遵守新农合各项规定，就医必须到定点医疗机构，才能报销规定的医疗费用。

在省内就医的医药费用，参合农民
持合作医疗证在就医的定点医疗机构即时报销。

一、新农合普通门诊报销办法
参保农民普通门诊就医只能在定点的村卫生室和乡镇卫生院。

门诊医药费在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。

家庭账户每人每年40元，家庭成员可以共同使用，用完为止。

如有剩余，可以在下年度继续使用，也可继承给子女，但不能抵交下年度个人缴费。

二、新农合住院报销办法
起付线分别为：省级500元、市级350元、区级100元、乡镇级50元。

产妇住院分娩不设起付线。

符合三个目录范围内的报销比例分别为：乡级90%、市级80%、省级70%。

年最高支付限额：住院医药费用年最高支付限额10万元。

农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销，属高危孕产妇住院
分娩费用在扣除500元后按普通住院病人报销。

参保农牧民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元的，可纳入大病医疗保险，由保险公司给予二次大病补助。

新农合住院就诊、转诊相关规定
一、省内就医：
市级及市级以下定点医疗机构：参保农民可自主选择就诊，不需办理审批手续。

省级定点医疗机构：因病情需要到省级定点医疗机构住院治疗的病人，必须凭市级定点医疗机构的转诊证明或省级定点医疗机构的急诊证明，出院前到参保所属区社保局审核办理转诊审批手续。

报销办法：在省内就医的医药费用，参合农民持合作医疗证在就医的定点医疗机构即时报销。

二、省外就医：
转外就医：必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到参保所属区社保局审核办理转诊审批手续，方可转外治疗。

外出务工、探亲、异地居住期间需住院治疗的：必须在当地乡级以上公立医疗机构住院治疗，报销时需出具外出务工证明或异地居住的社区委会证明。

报销办法：参保农民持医疗机构收费票据、费用清单、病案首页、出院证明、合作医疗证、转院和转诊手续、外出务工证明或异地居住的社区委会证明等相关住院资料到参保地区社保局报销。

转外就医按省级比例报销、外出务工、探亲、异地居住期间的住院费用按住院医院同级比例报销。

三、未办理转诊手续：到市级以上的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按30%的比例报销。

未办逐级转诊手续到省外就医的医药费用及非定点医疗机构的医药费用不予报销。

新农合门诊特殊病慢性病审批、报销办法
一、新农合门诊特殊病慢性病病种：慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、
慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析。

二、审批办理时间、地点：
凡患有以上相关慢性病病种的参保农民持合作医疗证到有就诊记录的二级以上定点医疗机构医保科领取《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊审批表》，并附所申请疾病相关资料，由定点医疗机构医保科进行初审。

初审通过后，参保农民携带相关申报材料于每周一、三到市社保局新农合管理科审批，审批后即可享受新农合门诊特殊病慢性病待遇。

三、审批申报材料：
《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊审批表》、合作医疗证、住院病案首页、出院记录、相关检查检验报告单、户口本、本人身份证、一寸照片。

四、报销办法：只有在选定的定点医疗机构所发生的与审批病种相关的费用才能予以报销。

报销不设起付线，比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。

每人每年最高可报销2000元，终末期肾病透析每人每年最高可报销10000元。

合并多种慢病的，
按最高定额的病种报销。

报销费用先从家庭账户余额中支出、剩余费用从门诊统筹基金中支出。

五、报销时限、地点：参保农民持医药费用发票、处方每季度末到参保地区社保局进行报销。

【篇二：新农合管理制度】
为认真落实新型农村合作医疗的相关精神，进一步规范新农合病人就医管理，切实减轻病人医疗负担，特修订管理办法如下：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管新农合管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办新农合管理服务工作。

二、热情接待新农合病人来院就医，不断改善服务质量和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证其得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗服务。

三、减轻新农合病人住院医疗负担，降低医疗费用，规范医疗行为，做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。

四、坚持公示告知制度，要对《国家医疗基本药物目录》内常用
药品价格及诊疗项目收费标准、报销比例进行公示。

五、新农合病人凭住院证到收费处足额交纳住院预交金办理入院手续。

六、新农合病人入住病房后，根据“合作医疗卡”或“身份证”，认真审核病人身份，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象。

七、住院部医护人员有义务对新农合病人就新型农村合作医疗政策进行解释、宣传。

八、严格执行《国家医疗基本药品目录》和《新型农村合作检查项目及诊疗目录》和《新农合住院病种目录》，自费药品不得超过用药费用总额15％，住院自付医疗费用比例占总费用控制在25％以下。

因病情需要使用超出基本药品目录的自费药物和自费诊疗项目或部
分报销的大型设备检查及特殊诊疗项目时，应事先征得病人或家属同意并签字认可后方可执行。

九、对参合人员的住院医药费同，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用。

十、在基本医疗保险列入特检、特治的项目均须书面报告我院医保办同意后方可执行。

十一、出院带药严格执行处方规定：一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量，同类药品杜绝重复开方。

十二、新农合病人出院结算时，临床科室负责提供出院疾病证明、出院小结并加盖公章，在收费处办理直报、住院发票、费用总清单审核凭证签字盖章等手续。

对手续不符合的病人持出院疾病证明、出院小结、住院发票、费用总清单回农合办报销。

十三、医保办负责对新农合病人全程动态管理，做好医疗服务管理协调工作。

十四、医保办分析评估各临床科室新农合病人次均费用、床日费、药品比例等费用指标情况。

十五、医保办定期抽查各临床科室新农合病人在院病历和出院病历，收集病人及农合办反馈意见，对相关科室和人员进行综合考评。

以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。

【篇三：新农合审核补偿制度】
为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监管工作制度》。

一、基金管理制度
1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。

2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。

即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。

3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。

严禁从基金中列支或提取工作经费。

4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭
证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

二、经办机构审核制度
1、报销资料“五查三对”审核制度
监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。

2、实时网络监管制度
经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

3、现场监管制度
县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。

在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

4、重点监管制度
县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等“五一致”情况进行现场监管。

5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度
县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定
点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

6、定点医疗机构审核监管报告制度
每月县级经办机构要对所辖区域内定点医疗机构出据一份审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。

审核监管报告包括：一是定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等。

二是审核与监管中的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因。

三是整改建议。

三、报销资料管理制度
定点医疗机构在与县经办机构办理结算时必须提供以下真实有效资料，县经办机构和定点医疗机构按要求按月归档保存。

1、门诊、慢病和定额补偿：
门诊补偿报销凭证；
门诊补偿汇总凭证；
辖区内其它代办医疗机构的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构
公章。

门诊慢病或定额补偿就诊发票报销联；
2、住院补偿
住院报销凭证；
住院发票报销联，如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章，或附商业保险公司报销凭据；
住院补偿汇总凭证；
出院证明；
异地就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。

四、定点医疗机构监管制度
县级经办机构应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包干制度并定期轮换；县级经办机构对辖区内定点医疗
机构实施分级监管。

1、日常分级监管。

各级定点医疗机构要加强对下一级别定点医疗机构的医疗业务指导和“新农合”报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业务；县级经办机构监管全县定点医疗机构报销业务。

2、定期分级监管。

由县级经办机构牵头，中心卫生院具体负责，分片区抽派县级医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院上月报销和在床病人实行现场监管；由县级经办机构牵头，县级定点医疗机构具体负责，组织相关人员对辖区内中心卫生院、民营医疗机构上月住院报销和在床病人进行现场监管；由县经办机构组织，抽取全县专家组成员对县级定点医疗机构定期进行现场监管。

在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位提出书面意见，违规结算处理。

3、定点医疗机构协议管理制度
县级经办机构要建立定点医疗机构准入和退出机制，实行协议管理。

每年或两年，要对全县定点医疗机构进行清考核评估，对达不到定点医疗机构条件的要取缔定点资格，达到定点医疗机构条件的要及
时补充。

实行协议管理，签订协议书，双方在权利和义务上进行明确。

五、定点医疗机构费用结算违规处理制度
【篇四：新农合制度】
《新型农村合作医疗制度需方公平性研究》从理论和实证两个方面、微观和宏观两个层次对需方公平性进行探讨。

理论研究。

从现行政策和社会经济学等理论领域中涉及公平性的假设、原理和规律，探求需方公平性的思想和理论依据；研究需方公平性的概念、内涵和评价标准；对现行新农合制度需方公平性进行分析。

济南市新农合制度需方公平性实证研究。

描述样本县和不同收入组需方的基本情况，分析需方在覆盖面、资金筹集、卫生服务利用、费用补偿和医疗救助等环节的公平性，注重患慢性病需方在不同环节公平性的大小，探讨影响公平性的因素。

建立一个量化的，具有适用性和可操作性的新农合制度需方公平性模型；结合样本县数据资料，运用该模型从整体上计算各样本县需方公平性得分并排序；检验模型的效度、信度、适用性和可操作性等。

提出改善需方公平性的政策建议。

【篇五：新型农村合作医疗制度】
农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。

联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。

世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。

另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。

所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农
村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。

而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。

大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

进展
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作
医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。

从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72、6%。

按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。

2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。

这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

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