社保卡制卡申请表范本
劳动和社会保障卡制卡申请表
填报单位（章）：
单位编号：
申报时间：年月日
序号
职工编号
姓名
身份证号码
系电话
领取时间
备注
新增
补卡
换卡
1
□
□
□
2
□
□
□
3
□
□
□
4
□
□
□
5
□
□
□
6
□
□
□
7
□
□
□
8
□
□
□
9
□
□
□
10
□
□
□
报送人（签名）：
注：1、在“办卡原因”栏中，请用“√”选择相应项目，其中“新增”是指初次参保人员办理社保卡；“补卡”是指社保卡遗失后补发；“换卡”是指因卡面信息不正确、卡损坏、卡消磁等换卡，请在备注栏内填写换卡原因。2、申请办卡时，请用A4纸填写，并由参保单位加盖公章后申报。3、新卡办理时限不超过30个工作日，补卡、换卡办理时限不超过7个工作日。
新申请办理社会保障卡登记表
附件1新申请办理社会保障卡登记表（城镇职工）
请如实填写个人信息，并在对应的选项“□”内打“√” 申请日期： 年 月 日
申请人个人资料
银行选择
身份证或户口页复印（或粘贴）区域
工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮政储蓄银行
联系地址 手机号码 婚否
□是 □否
配偶姓名
配偶身份证号码
代理人个人资料
姓名 手机号码 证件类型 证件号码
代理对象类别 与被代理人的关系 □单位职工 □单位经办人 单位编号： 单位名称： □精神病人
□配偶□父母、成年子女、其他近亲属
□所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。
□行动不便 人员
申请人（或代理人）
签字并按手印： 签字日期：
(1寸)免冠照片粘贴区域
请填写所选银行名称:
___________________
填写说明：
1.以上信息请本人如实填写，确认无误后签字按手印生效。
2. 社保卡照片可自行提供蓝底或者红底的1寸免冠照。
3. 如本人原因要使用其它有效身份证件（如护照，军官证等），请咨询工作人员。
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
社保卡申请书模板
社保卡申请书模板：尊敬的社保部门：您好！我是XXX，现住XXX，因需要参加社会保险，特此向贵部门申请办理社保卡。
一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 住址：XXX二、工作情况1. 单位名称：XXX2. 单位地址：XXX3. 岗位：XXX4. 入职日期：XXX5. 社会保险缴费情况：已参加社会保险三、申请理由1. 作为在职员工，我深知社会保险的重要性，它是我们职工的基本权益，能够保障我们在疾病、意外、退休等特殊情况下的基本生活。
2. 办理社保卡可以方便我享受社会保险待遇，包括医疗、养老、失业、工伤和生育保险等，有利于我在遇到相关问题时能够及时得到帮助。
3. 持卡就医可以实现医保报销的便捷，减少看病等待时间，减轻医疗负担。
4. 社保卡具有身份认证功能，可以作为我在就业、失业、创业等方面的凭证，有利于我享受相关政策和待遇。
四、申请承诺1. 我保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如有虚假信息，本人愿意承担相应法律责任。
2. 我将遵守社会保险相关法律法规，按时足额缴纳社会保险费用，切实履行职工权益。
3. 我将妥善保管社保卡，防止卡片丢失、损坏或被盗用，如有丢失或损坏，将及时向贵部门报告并办理挂失手续。
敬请贵部门审核并通过我的社保卡申请，我将珍惜社会保险权益，为社会的和谐稳定作出贡献。
此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXX注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在填写申请时，请确保信息真实、准确，并按照当地社保部门的要求提供相关材料。
如有疑问，请及时咨询当地社保部门。
福建省社会保障卡申领表
申领日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片处：
提供1寸近期正面免冠半身纸质白底彩色照片
出生日期
职业（工种）
固定电话
手机号码
有效身份证件类型
证件有效期
证件号码
国家/地区
户口所在地地址
常住地地址
常住地邮政编码
参加医疗保险的类型
口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险
□其他
14周岁以下的申请人
口停用
口注销（慎重）
口联网停用（本人在福建省市持有社保卡）
口密码修改
口密码重置
行动不便的老人或小孩需要他人代办
代办人姓名
代办人证件类型
代办人证件号码
备注
本人同意变更社保卡信息。
申请人（签字）：
抄送：社保中心、就业中心、机关保中心、城居保中心、人事人才中心。
福州市人力资源和社会保障局办公室
监护人姓名
监护人证件类型
监护人证件号码
是否首次申领
□是。
□否，福建省市已持有社保卡，同意停用该社保卡。
申明人（签字）：
以下栏目由社保卡制发服务窗口填写
受理机构意见
受理机构意见：（是否同意发卡）
口不同意原因
口同意，社会保障号码
开户银行行号
银行卡卡号
发卡日期：年月日
经办机构：（盖章）受理人员签名：
备注
1、申请表中有口的栏目，请在相应项划“4”；
14
15
16
17
18
福州市社会保障卡信息变更申请表
变更日期：年月日
姓名
性别
固定电话
手机号码
有效身份证件类型
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
一、个人信息
姓名：
性别：
：
电子邮箱：
居住地质：
工作单位：
二、申请理由
请简要说明申请社会保障卡的原因，例如参加社会保障制度、享受相关福利待遇等。
三、申请类型
请选择申请类型：
⒈新申请
⒉补办
⒊更换
四、申请材料清单
请根据您选择的申请类型提供相应的申请材料清单。
⒈新申请
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 申请表格填写完整并签字
⒉补办
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 丢失声明书
- 申请表格填写完整并签字
⒊更换
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 社会保障卡原件
- 申请表格填写完整并签字
五、申请流程
请按照以下流程提交申请：
⒈准备申请材料清单中的所有文件及复印件。
⒉前往居住地社会保障卡办理窗口。
⒊提交申请材料并填写申请表格。
⒋工作人员审核材料并进行相关登记。
⒌等待办理结果通知。
六、注意事项
⒈请认真填写申请表格，确保信息准确无误。
⒉提交申请材料时，请携带原件及复印件，以便工作人员核对。
⒊如有需要补充的材料，将会在提交申请后通知您。
⒋办理期间请保持方式畅通，以便及时接收办理结果通知。
附件：
法律名词及注释：
⒈社会保障制度：国家为保障公民的基本福利而设立的一系列
政策和措施。
⒉社会保障卡：由发放的以个人身份为基础的一种电子卡片，
用于管理和享受社会保障制度提供的福利待遇。
社保办卡申请表
4.执行制度参照公司社会管理规定，特殊情况须经公司领导审批予以执行。
部门审核
人事审核
公司审批
执行时间
备注
社保申请表
申请人
部门
职位
入职日期
受保人
身份证号码
地址
参保项目方框内（√）
□工伤□医疗（□综合□住院□劳务工）□养老□生育□失业保险
社保申请表
申请人
部门
职位
入职日期
受保人
身份证号码
地址
参保项目方框内（√）
□工伤□医疗（□综合□住院□劳务工）□养老□生育□失业保险
承担方式
□按社规定分别由公司和个人承担□由个人全额承担
付款方式
□Hale Waihona Puke 次性付款□个人每月工资中扣除挂靠公司
□
申请须知：
1.自提出申请后次月购买。
2.如因此而涉及到自入职以来至今后有关工资税额等事项需个人自行负责。
承担方式
□按社规定分别由公司和个人承担□由个人全额承担
付款方式
□一次性付款□个人每月工资中扣除
挂靠公司
□
申请须知：
5.自提出申请后次月购买。
6.如因此而涉及到自入职以来至今后有关工资税额等事项需个人自行负责。
7.此单经申请人提出申请，有部门负责人经行政部审核后，呈总经理批准方可生效。
8.执行制度参照公司社会管理规定，特殊情况须经公司领导审批予以执行。
部门审核
人事审核
公司审批
执行时间
备注
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见
背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规
则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有
关个人业务规定。
申领人
张三 签名：
XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
单位公章（公章 一半在身份上，一 半在表上）骑缝盖
此处无相片必须到列入我市 的相馆照社保卡回执单，(详 见我市社会保障网首页“社 保卡”专栏）拿到回执贴于 此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如： 汉族 （如民族有错可在这里改正）
籍贯 身份证签发机关
户籍所在地 文化程度
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
例如：广东省东莞市
例如：东莞市公安局
职业
所属行业 联系电话 办公地址 住宅地址 邮寄地址
口1.公务务 口2.事业单位 口3.军人警察 口4.企业员工 口5.私营业主 口6.学生 口7.自由职业 其他
口8.
口1.农林牧渔 口2.邮电通讯 口3.房地产 口4.科教文卫 口5.工业 口6.银行 口7.证券 口8.保险 口 9.商业 口10.机关团体 口11.其他
身份证正面复印件粘贴处
（16岁
以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有
效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份
证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处 （小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复 印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起 来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
身份有效期 至
例如：广东省东莞市塘厦镇
社会保障卡申领表
上海市社会保障卡申领登记表登记号姓名性别民族出诞辰期公民身份号码出生地常住户口地点申领卡种类社保卡□敬老卡□手机号码联系方式区( 县) 街道 ( 乡、镇 ) 路弄 ( 村) 号室邮编固定电话号码未婚□已婚□丧偶□离异□ 配偶姓名婚姻情况配偶公民身份号码就业□单位名称所属区县个人情况就读□离休□退养□失业□无业□姓名性别与被监护人关系监护人监护人公民身份号码摄像收集点区( 县) 街道 ( 乡、镇)摄像日期年月日操作员申请人假如残疾人，请增补填报以下内容：残疾情况听语 ( 聋哑 ) □视力 ( 盲人 ) □肢体残疾□精神残疾□弱智□能否属于二等乙级以上革命伤残军人：是□否□姓名联系电话代劳人与持卡人关系公民身份号码申请人一定认真查对以上所填信息，保证正确无误。
假如办理种类为换领，原卡将在新卡开通启用时被注销。
申请人署名确认后责任自负。
申请人郑重许诺: 社保卡、敬老卡仅限持卡人自己使用，绝不出让、转借给包含亲朋在内的任何人。
不然，除冒用人将依法担当相应的法律责任外 , 持卡人自己也自发接受有关法律法例和规章规定的处分。
申请人（许诺人）署名：申请日期：年月日经办人：受理日期：年月日上海市社会保障卡服务中心印制2015 年 1 月版填表说明：１、申请人依据户口簿信息、居民身份证信息及其余有效证件记录的信息，查对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真切、笔迹清楚。
２、“申领卡种类”中“社保卡”指本市户籍0-6 岁学龄前少儿卡以及7 周岁以上市民使用的蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指切合条件的老人使用的敬老服务专用卡。
3、请认真填写手机号码或固定电话号码。
在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，没法进行开通启用操作。
敬老卡直接启用，不需要开通）。
4、申领“敬老卡”的，“婚姻情况”“个人情况”“监护人”能够不填写。
5、申领人为任职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人情况” 的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人情况”栏的相应框内打“√”；退休、离职人员，应在“个人情况”的“退养”框内打“√” 。
职工社会保障卡制卡资料范本及示范文本
职工社会保障卡制卡资料范本及示范文本
《社会保障卡制卡资料范本》空白表见表A.1，示范文本见表A.2。
表A.1 社会保障卡制卡资料
备注：1、此范本规格大小为A4纸半张；2、复印件必须清晰，字迹模糊时要在空白处注明；3、本人近期1寸正面免冠彩色头像一张；相片必须符合以下要求：参照《居民身份证用数字相片技术要求》（GA4612004），照片背景为白色，无边框，人像清晰，必须着有领的深颜色衣服。
已经领取本市二代身份证的参保人员，原则上不需提供照片。
单位名称：
单位保险号：
表A.2 《社会保障卡制卡资料》示范文本
备注：1、此范本规格大小为A4纸半张；2、复印件必须清晰，字迹模糊时要在空白处注明；3、本人近期1寸正面免冠彩色头像一张；相片必须符合以下要求：参照《居民身份证用数字相片技术要求》（GA4612004），照片背景为白色，无边框，人像清晰，必须着有领的深颜色衣服。
已经领取本市二代身份证的参保人员，原则上不需提供照片。
_________________________________
单位名称： 厦门市**有限公司
单位保险号： ********** （注：保险号为10位数代码）。
社保卡制作申请表(9)
单位名称（盖章）:单位编码:
序号
个人编码
姓名
备注
序号
个人编码
姓名
Hale Waihona Puke 备注合计人合计
制卡数量:受理时间:社保经办人:联系电话:
领卡数量:领卡时间:领卡人:联系电话:
特别提示：1）本表加盖单位公章和填写单位编码后,医保局方可受理。
2）“备注”栏请填写制卡原因。
3）填报本表后,须缴纳制卡成本费,工作人员受理本表七个工作日后方可取卡。
4）此表是单位制、领卡重要凭证,在未领取社保卡前,请妥善保管此表。
5）取卡时须带上本表和领取人身份证原件及复印件。
深圳市金融社保卡申请表(填写模板)
代办人签名： 签字日期： 年 月 日
银行填写部分
*银行信息
银行 支行 营业部
经办人员
（签章）
办理日期：年 月 日
银行网点
（盖章）
复核人员
（盖章）
复核日期：年 月 日
本人目前已参加深圳市社会保险，并已阅知“深圳市金融社保卡申请须知”，现申请办理加载金融功能社会保障卡，已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责且同意使用上述信息用于社会保障卡制作及服务。
*户口所在市
XXX市
联系电话
*移动电话
XXXXXXXXX
*联系地址
深圳市XXXX区XXXX路XXX小区XXXX 栋XXX号
*邮政编码
ＸＸＸＸ
电子邮箱
变更照片回执号
紧急联系人
联系人电话
代办人
填写部分代办人姓名代人身份证号授权委托声明：本人受业务办理人委托，代为办理金融社保卡的申领手续。愿意承担由此产生的一切法律责任。
深圳市金融社保卡申请表
信息分类
★姓名
★性别
*民族
*国籍
★社保电脑号
★出生日期
照片
社会保险
张三
男(或女）
XX族
中国
XXXXXX
XX年XX月XX日
信息更改
*证件类型
身份证
信息更改
□居民身份证 □外国人护照□香港特区护照/身份证明
□澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证
★证件号码
XXXXXXXXXXXXX
信息变更
*证件有效期
自 XXXX年 XX月 XX日至 XXXX年XX月 XX日（详见身份证背面）