宫颈

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4.TCT检查： TCT是液基薄层细胞检测的简称，TCT检查是采用液基薄 层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断， 它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传 统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及 宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细 胞的检出率为100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如 霉菌、滴虫、衣原体等。
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宫颈中央直行管腔为子宫颈管，长3cm，呈梭形，由 前至后呈扁平状，其最宽点为7mm。子宫颈外口的直径、 子宫颈管的大小都有周期性变化。排卵时,子宫颈外口的 直径可达3mm，然后减小到lmm。 宫颈的位臵由韧带来维持．包括宫骶韧带和主韧带。 宫骶韧带前面附着于宫颈阴道上部和阴道上1/3，绕过直 肠，向后到达第2～3骶椎前面。宫骶韧带主要由纤维组织 和少许平滑肌组成，其中也包含神经、血管和淋巴管。该 韧带短厚坚韧，牵引官颈向后向上，维持子宫于前倾位臵。 主韧带，也叫宫颈横韧带或侧韧带，位于阔韧带的底部， 横行于宫颈阴道上部、子宫下部侧缘与盆壁之间，由结缔 组织和平滑肌组成，是固定宫颈位臵，保持子宫不致下垂 的主要结构。
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2.宫颈的生理 2.1 转化区 转化区(transformation zone)也称移行带，宫颈阴 道部被覆的是鳞状上皮，颈管被覆柱状上皮，两者的交接 部位称为鳞柱交接(squamocolumnar junction SCJ)。转 化区为原始鳞柱交接与生理性鳞柱交接之间的区域。以往 的教科书对宫颈转化区(移行带)的描述是：原始鳞柱交接 部(original squamocolumnar junction)位于宫颈外口， 当雌激素增加时，如青春期、妊娠期，鳞柱交接外移；当 雌激素下降时，鳞柱交接又移至宫颈管。这种随体内雌激 素水平变化而移位的鳞柱交接称为生理性鳞柱交接部。原 始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部之间所形成的区域称为 转化区(移行带)。
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临床分期法：目前应用的是FIGO 1970年再次修订的国际分 期法，中国第二届全国肿瘤会议对国际分期作了某些补充规 定： 0期：原位癌 （浸润前癌） Ⅰ期：宫颈癌局限于子宫（扩展至子宫将被忽略） IA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润， 均为IB IA1 间质浸润深度<3mm,水平扩散≤ 7mm ≤ IA2 间质浸润深度3～5mm,水平扩散≤ 7mm IB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2 IB1 肉眼可见癌灶最大径线≤ 4cm IB2 肉眼可见癌灶最大径线>4cm
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目前阴道镜下可以清楚看到原始鳞柱交接部在宫颈口的外 侧，而生理性鳞柱交接部在原始鳞柱交接部的内侧。新生 女婴受母体雌激素的影响，原始鳞柱交接部位于官颈阴道 部。部分幼儿的原始鳞柱交接部回缩至宫颈外。青春期后， 在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管黏膜组织外翻， 即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，导 致原始鳞柱交接部外移。当初潮后，在阴道的酸性环境刺 激下，原始鳞柱交接处柱状上皮细胞下的储备细胞开始向 鳞状上皮分化，并向内朝宫颈外口方向化生，替代柱状上 皮。鳞状上皮化生过程中产生了一个新的鳞柱交接，即化 生的鳞状上皮与柱状上皮的交接处，这个新的鳞柱交接部 也称生理性鳞柱交接部(new squamocolumnar junction)， 其与原始鳞柱交接部之间的区域为转化区(见图1)。转化 区中，化生的鳞状上皮不成熟时，不产生糖
宫颈
第一节 宫颈的解剖与生理 第二节 各种常见宫颈疾病
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第一节 宫颈的解剖与生理
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1.宫颈的解剖
宫颈是子宫的下端部分，为一圆柱状、中空结构， 经子宫峡部与宫体相接，下经宫颈外口与阴道相通。 宫颈下端伸人阴道的部分称为宫颈阴道部，阴道穹隆 以上部分称为宫颈阴道上部。正常体位时，在阴道内， 宫颈的前唇低于后唇，从而使外口及两唇都和阴道后 壁接触。 宫颈阴道上部的前面位于膀胱子官反折腹膜之下， 紧贴膀胱三角，由结缔组织与膀胱分开。在宫颈阴道 上部的两侧约2cm处，输尿管向下向前通过，进入输 尿管隧道，最后进入膀胱。宫颈阴道上部的后面由腹 膜被覆，它连续向下被覆于阴道后壁，反褶在直肠上， 这样构成直肠子宫陷窝或称Douglas窝。
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3.HPV检查： HPV是指人乳头瘤状病毒，这是最常见的性传播疾病之 一。某些类型的HPV可以导致子宫颈癌，而每年有数以千计 的妇女死于宫颈癌的毒手。HPV的多重感染或称重叠感染， 是指在某一个体或某一种病变中感染或检测到两种或两种以 上的HPV亚型。在一般情况下，HPV感染是单一亚型感染，但 在临床研究中发现有较多的HPV感染是多种HPV亚型感染即多 重感染，这项检查技术对检出HPV6型和HPVl6型等研究发现 妇女宫颈HPV的多重感染较为普遍存在。
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宫颈癌的早期临床表现： 早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见 宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为： 1．阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性 生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病 灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期 病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命 性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量 增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。 2．阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀 薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏 死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出.
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2.阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进 行宫颈活检。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检， 早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。阴道显微镜检查 能放大100～300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细 胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、 着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断.但阴道镜检查不 能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，因为不能发现鳞柱 交界或延伸宫颈管内病变。
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宫颈糜烂的分级 1、轻度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的1/3以内; 2、中度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的1/3～2/3以 内; 3、重度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。
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宫颈息肉 宫颈管表面有一层粘膜，由于慢性炎症的长期刺激，使 得颈管粘膜不断增生，堆积，并且从粘膜的基底层向宫颈的 外口突出，从而形成了息肉。息肉的根部大多附着在宫颈管 内或宫颈的外口，一般比较小，直径多在1厘米以下，单个 或多个。也有较大者，直径可达数厘米，有蒂，随着生长而 突出于宫颈口外。息肉小的，则仍留在宫颈管，仅微现于宫 颈口。
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Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但为达到骨盆壁或未达阴道下1/3。 ⅡA 无宫旁浸润 ⅡB 有宫旁浸润 Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累积到阴道下1/3和（或） 引起肾盂积水或肾无功能 ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功 能 ⅣA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆 ⅣB 远处转移
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宫颈白斑的病理
大体观察，可见宫颈表面有白色不透明斑片状区域，大小、形态不 一，一般病灶较小，直径不超过1cm。单个或多个出现，个别病例的白斑 可超越子宫颈达阴道穹窿。表面为灰白色或仅比周围粉红色粘膜稍发亮， 边缘有的整齐，界限清楚，有的则不整齐，用棉签易将白斑的表面擦去， 底部呈点状出血。
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2.3黏液特点 育龄妇女的子宫颈内隐窝每日分泌20～60mg的黏液。 月经中期分泌水平增加到700mg／d。宫颈黏液由黏蛋白和 水溶性成分如NaCl、蛋白质、葡萄糖、氨基酸、多肽类和 脂质等组成。宫颈黏液性质受卵巢激素的调节。根据宫颈 黏液物理特性和化学组分随卵巢激素分泌变化而出现周期 改变的特点，可应用宫颈黏液评分(CMS)评价卵巢功能源自文库 预测排卵。 2.4对生殖的影响 宫颈腺体所分泌的黏液对于生殖有重要意义，可为精 子提供台适的碱性环境，黏蛋白纤维网眼的大小可筛选精 子，阻止精子在非排卵期进入宫腔，宫颈黏液中的葡萄糖 可为精子提供能量，黏液栓在妊娠时可保护宫腔免受感染。
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2.2防御功能 宫颈具有多种防御功能，是阻止病原菌进人上生殖道 的重要防线。宫颈管含较多的抗原呈递细胞，将外来抗原 加工，呈递给Th淋巴细胞，产生IFN-γ、TNF-β、TGF一 β1、IL-2、IL-4、IL-5、IL—6、IL-10、IL-l2、IL-13 等，参与一系列的免疫反应。此外，宫颈还能分泌大量免 疫球蛋白，以IgA为主，是局部免疫的重要因素。有研究 发现宫颈黏液中sIgA浓度与宫颈上皮内瘤样病变级别呈负 相关。宫颈黏液形成的黏液栓内所含的溶菌酶和抗白细胞 蛋白酶等电有局部抵抗能力。由中性粒细胞产生的乳铁蛋 白有抑制细菌活性的作用，可以阻止阴道中细菌和真菌的 入侵。
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宫颈癌
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宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，宫颈癌是由人类乳 头瘤病毒（Human Papillomavirus，简称HPV）引起的，HPV 病毒可直接通过皮肤接触传播，有十几年的潜伏期，故初期 没有任何症状，宫颈癌可防可测，按时进行宫颈癌筛查就能 有效避免不幸发生。 在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发 展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。 中国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山 西，最低的是西藏。
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宫颈癌的筛查方法： 1.宫颈刮片检查 宫颈刮片：是筛查早期宫颈癌的重要方法。故又称“防癌 涂片”。报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。目前 中国多数医院仍采用分级诊断，临床常用巴氏分级分类法： 巴氏Ⅰ级：正常； 巴氏Ⅱ级：炎症，指个别细胞核异质明显，但不支持恶性， 余均为ⅡA； 巴氏Ⅲ级：可疑癌； 巴氏Ⅳ级：重度可疑癌。 巴氏Ⅴ级：癌。
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原，易受致癌因素的影响而发生宫颈上皮内瘤变(CIN)。 因此CIN容易发生在初潮后或妊娠后，这一段时间转化区 的化生较为活跃。若化生的鳞状上皮完全成熟并产生糖原， 则与正常的原始鳞柱交接部的鳞状上皮完全一致，则称为 愈合的转化区(healed transformation zone)，对致癌 因子不敏感，此时若判断原始鳞柱交接的部位则要根据纳 氏囊肿以及腺体开口，因后两者都提示这些区域曾出现过 柱状上皮。由于鳞状上皮化生往往从柱状上皮的顶部开始， 深部的腺体未发生鳞化，保留了原有的腺体开口。若鳞状 上皮阻塞腺管开口形成纳氏囊肿。最近研究显示转化区雌 孕激素受体的表达水平高于宫颈阴道部，对性激素的调节 高度敏感，已有文献报道雌激素可能通过影响HPV表达及 改变宫颈局部免疫微环境，促进宫颈CIN及宫颈癌的形成。 此外，该区域效应T细胞较宫颈其它部位少，免疫抑制因 子IL一10和TGFβ1水平高，也可能与CIN及宫颈癌形成有 关。