六步血气分析法

[ 第一步] 根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]

+ ]数值不一致, 该血气结果可能是错误的

[ 第二步] 是否存在碱血症或酸血症？

pH < 7.35 酸血症

pH > 7.45 碱血症

●通常这就是原发异常

●记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒

●你需要核对PaCO2, HCO3-,和阴离子间隙

[ 第三步] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

pH值和PaCO2改变方向相同

[ 第四步] 针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）

异常预期代偿反应校正因子

代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高= ∆ PaCO2 /10 ± 3 慢性呼酸（3-5天）[ HCO3- ] 升高= 3.5 x ( ∆ PaCO2 / 10 )

代谢性碱中毒PaCO2升高= 0.6 x ( ∆ HCO3- )

急性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降= 2 x ( ∆ PaCO2 / 10 )

慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降= 5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 至7 x ( ∆ PaCO2 / 10 )

如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常

[ 第五步] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2

●正常的阴离子间隙约为12 mEq/L

●对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0 gm/dL患者约为7 mEq/L）

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙:

●AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释

●怀疑中毒

OSM间隙= 测定OSM–( 2 x [ Na+ ] –血糖/ 18 – BUN / 2.8 )

●OSM间隙应当< 10

[ 第六步] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[ HCO3- ] 降低的关系

●计算阴离子间隙改变（∆AG）与[ HCO3- ] 改变（∆[ HCO3- ] ）的比值：∆AG / ∆[ HCO3- ]

如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间

如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱

✧如果∆AG / ∆[ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒

✧如果∆AG / ∆[ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒

●记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见

第五步）

表1：酸碱失衡的特征

异常pH 原发异常代偿反应

代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓

代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑

呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑

呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓

表2：呼吸性酸中毒部分病因

表3：呼吸性碱中毒部分病因

CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染

低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2

化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞

药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素

妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进

错误的机械通气设置

表4：代谢性碱中毒部分病因

低血容量伴Cl-缺乏

o GI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染

o 肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量

o 肾脏丢失H+：

水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），

醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，

高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗

表5：代谢性酸中毒部分病因

表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常特点部分病因

呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pH ↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停

•中毒

•多器官功能衰竭

呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pH ↑HCO3-↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂

•妊娠合并呕吐

•COPD过度通气

呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH 正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂, 呕吐

•NG吸引

•严重低钾血症

呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH 正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染

•水杨酸中毒

•肾功能衰竭伴CHF或肺炎

•晚期肝脏疾病

代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH 正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,

NG吸引, 利尿剂等