颅脑外伤病人的液体管理终终优秀课件

• 6%羟乙基淀粉增加重症颅脑外伤患者的死亡率
Effect of 6% hetastarch versus no hetastarch in critically ill trauma patients (n=2,225) The American Journal of Surgery (2011) 202, 53–58
颅脑外伤病人的液 体管理终终
随着现代化交通及工业的发展，各种创 伤，特别是颅脑损伤患者日益增多，已成 为当今人类死亡的重要原因之一。
• 脑是人体最重要器官，血液供应十分丰富
• 人脑重量只占体重的2%-3% • 脑血流量占心搏出量20% • 葡萄糖和氧耗量占全身耗量20%-25%。 • 血流一旦完全阻断，2min内脑电活动停止，5min以上
JAMA,2O10．304：1455-
患者 28d存活数
7.5%NaCl /6%右旋糖酐
359
263（74.3%）
6-mo GOSE≤4 181(59.9%)
7.5%NaCl
0.9%Байду номын сангаасaCl
341
582
255（75.5% ）
171(58.4%)
432（75.1%） 276(56.1%)
结果提示：对于不伴低血容量性休克的严重TBI患者，最初 的液体复苏，无论采用高渗盐水加右旋糖酐还是高渗盐水以 及生理盐水，对28天存活率和6个月后神经系统结果方面无 显著差异。
脑细胞就发生不可逆损害。
• 充足的脑血流供应是保证脑功能正常和结构完整
的首要条件
颅脑外伤后继发脑损害
血脑屏障破坏
血脑屏障
• 半透膜 • 水、气体及脂溶性小分子自由通过 • 限制水溶性溶质及大分子外渗 • 决定跨毛细血管膜两侧液体交换的主要 因素是晶体渗透压
TBI后，血脑屏障破坏，通透性的增加 血管源性脑水肿 颅内压增高
伴失血性休克的颅脑外伤患者死亡率较无休克者增加1倍
尽快地恢复有效血容量是治疗的关键
Prough DS；Lang J. J Trauma.1997,42（5）:S10-8
To determine the relationship between hyperemia , intracranial hypertension, and neurological outcome
- CPP ≥ 70mmHg - ICP ≤ 20mmHg
J Neurosurg 85 :762–771, 1996
TBI后，不应过分限制液体以避免患者脑缺血
颅脑外伤患者在脱水治疗的同时不应过分 限制液体与钠入量，否则可导致低血压，脑灌 注压降低，因脑缺血缺氧而增加死亡率。
现在的液体疗法： • 降低ICP • 维持适当CPP和脑血流
• 颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍，大脑易受 CPP升高或降低引起损害。
• 当CPP在较高水平时，易出现脑组织恶性充血，加 重
脑水肿； • 当CPP较低时，易出现脑缺血，加重缺血性脑损害。
颅脑损伤后的液体管理
传统的液体疗法：
理论基础： 严重颅脑外伤后，血脑屏障与脑血管自动
调节均受损．不能防止过多的灌流所导致的 渗出，过多的水与盐摄入将加重继发性脑水 肿，使颅内压更高， 因此在治疗重型颅脑损 伤的患者时，限制液体和钠的入量。
颅脑损伤患者CPP应该维持在多高水平为最佳？
既往研究： • 提高CPP有利于改善TBI患者预后 • 美国颅脑创伤基金会指南（1996）建议：
CPP目标为70mmHg • 未表现出明显益处，增加并发症
近年来： • CPP过高或过低都存在危险 • 理想的CPP值仍有争议 • 脑创伤研究协会（2007）建议： CPP控制在5O～70 mmHg，辅助进行 脑氧合和脑代谢监控，指导个体化治疗。
脑血管自动调节障碍
• 脑血管自动调节 指脑动脉本身可根据灌注压的改变进行血管
的收缩和舒张，从而维持相对恒定的CBF。
脑灌注压（CPP）= MAP-ICP 脑灌注压的正常值：70-90mmHg
脑血流（CBF）= CPP／CVR
灌注压
正常时，CPP在一定的范围内(6O～150 mmHg) 变化，大脑能维持CBF相对恒定在50 ml／100 g／ min
• 高渗盐水的副作用
- 充血性心力衰竭 - 代谢性酸中毒 - 昏迷、抽搐、中枢性桥脑脱髓鞘
高渗盐液的具体使用方法还需进一步的研究
➢ 胶体液
— 提高胶体渗透压 — 减轻脑水肿 — 扩充有效循环血量
• 羟乙基淀粉 - 增加脓毒症患者AKI的发生率 - 增加脓毒症患者的死亡率 颅脑创伤？
The American Journal of Surgery (2011) 202, 53–58
“标准的颅脑外伤液体疗法 ”
• 脱水治疗：甘露醇，速尿 • 限制水入量：每日控制在1500 ml以内 • 控制钠盐补给
目的：使病人处于轻度脱水状态,减轻脑水肿， 降低颅内压。
Therapy of patients with head injuries: key parameters for management
125ml 20%甘露醇
140ml 7.5%NaCl
Plama Na+＜150mmol/L Plama osmolality＜320mOsm/L
Neurol Res.1999V21N8 :758-64
• 脑外伤后颅内高压的患者，15min 推注30ml 23.4%NaCl,
颅内压明显降低
Eduardo Paredes-Andrade.Neurocrit Care.2011
目的：院前输注高渗性液体是否可以改善严重TBI患者神经系统的预后 方法：多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 患者：无低血容量休克的脑外伤患者（入组1331名患者） 治疗：250 ml快速注射
7.5％NaC1／6％右旋糖酐(高渗盐／右旋糖酐组) 7.5％ NaC1(高渗盐水组) 0．9％ Nacl(生理盐水组)
• 液体的种类？ - 没有关于脑外伤患者液体管理的指南 - 补充液体的种类有争议
➢ 低渗盐液
• 降低血渗透压 • 加重脑水肿，颅内压增高
➢ 等渗盐液
等渗盐液的疗效优于低渗盐液
➢ 高渗盐液
• 升高血浆渗透压 • 减轻脑水肿，降低颅内压 • 扩充血容量
• 对甘露醇治疗效果不好的颅脑外伤颅内高压患 者，高渗盐液治疗也有效(n=10)