急性胰腺炎的早期评估与处理

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局部并发症
大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消失
无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径>6 cm且有压
迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大， 或出现感染症状时 可予微创引流治疗
胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手
术
可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术
菌。 推荐方案： ①碳青霉烯类；②青霉素+β内酰胺酶抑制剂； ③ 第三代头孢菌素+抗厌氧菌；④喹诺酮+抗厌氧 菌。疗程 为7～14 d，特殊情况下可延长应用时 间
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内镜治疗
对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不
常规采取急诊 ERCP 治疗 ERCP指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但持 续存在胆道梗阻的患者 时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎 24～48 小时 后再进行
支气管镜下肺泡灌洗术
急性肾损伤或肾功能衰竭
• 持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)
指征：急性肾衰竭或尿量≤ 0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器 官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显； 严重水电解质紊乱；胰性脑病
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评估工具
Ranson MAP ＜3 APACHEII BISAP ＜8分 ＜3 MCTSI ＜4 改良 Marshall 0 器官功能障碍 无
MSAP SAP
≥3 ≥3
≥8 ≥8
≥3 ≥3
≥4 ≥4
＜2 ≥2
＜48h ＞48h
动态评估：部分MAP可转化为SAP 其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高
7
评估工具
MCTSI（改良CT严重度指数）评分
腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次
8
评估工具
改良的 Marshall 评分系统
评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭
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评估工具
全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准）
心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg
中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)
一过性 (48 h内可自行恢复)
持续性(48 h 以上、呼 吸系统、心血管或肾功 能衰竭)
可有
二者之间
有
高
4
评估工具
Ranson 评分 ＜3分：MAP，急性胰腺炎 相关病死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50% 与死亡率/感染率/MODS发 生率正相关 不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估 的动态性与连续性
是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、 血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量 可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制
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抗菌药物的使用
预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率
不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用
抗菌药物
胆源性MAP 或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌药物 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻
• 需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500
具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。
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处理原则
液体复苏
脏器功能维护
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持
抗菌药物的使用
内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药
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营养支持
维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，
从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险
在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道
营养管进行营养支持
MAP患者只需短期禁食 MSAP/SAP:及早(发病48 h内)实施肠内营养 进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征
稳定内环境 防治感染 营养支持 急性胰周液体积聚（APFC） 囊壁包裹 急性坏死性液体积聚（ANC）
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识别需要监护的患者
• SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官
功能障碍＞48h。 • 出现如下任一器官功能障碍的依据：
1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用 血管活性药物，或pH＜7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜ 0.5ml/kg/h ＞6h。
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抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;
预防应激性溃疡
蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、
弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺 微循环，减少AP并发 症，主张早期足量应用。
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脏器功能维护
维护肠道功能
肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用
密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包Baidu Nhomakorabea生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖
等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭 具 有重要意义
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液体复苏
补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体
目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具
体的做法
在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推
荐
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脏器功能维护
急性肺损伤和呼吸功能衰竭
鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95％以上
ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 的早期评估与处理
概述
定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消
化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能
改变
发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险
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评估工具
APACHEII（急性生理功能和慢性 健康状况评分系统）评分
• 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP
• 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后 • 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80% • 不足 对局部并发症预测能力较弱
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评估工具
BISAP（AP严重程度床边指数）评分
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诊断
腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛， 常向背部放射
血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值
符合2项 可诊断
增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变
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严重程度分级
器官功能衰竭 轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP) 无 局部或全身 并发症 无 病死率 低
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液体复苏
低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原
因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死
目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目标： MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞ 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补液速度3ml/kg/h 每6h评估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整 维持输液速度至1.5ml/kg/h
清除内毒素达到治疗功效
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手术治疗
AP早期不建议外科手术治疗 AP后期若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治
疗
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Thanks!
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SAP临床经过
早期（急性期） 局部胰腺损伤 全身炎症反应综合 征（SIRS） 多系统器官功能不 全（MODS） 中期（演进期） 后期（感染期） 坏死合并感染 脓毒血症（sepsis） MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘
发病
1周
2周
3周
4周
外科干预 胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON）
液体复苏 器官功能支持
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全身并发症
SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素
CRRT:清除炎性介质，调节体液、电解质平衡，推荐早期用于AP并
发的SIRS
菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广
谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用
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中医中药
生大黄
芒硝 复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等) 降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、