历质控系统在电子病历质控中的应用

踪整 改情况 ， 控 面较广 ， 控质 量较高 。 质 质
３ ２ 环 节 质 控 、 行 病 历 现 场 质 控 得 力 确 保 了在 ． 运
院 电 子 病 历 的 质 量
历 以 及 医 嘱 各 项 处 置 的 落 实 情 况 ， 断 、 疗 是 否 正 诊 治 确 ， 否执 行 相 关 规 范 等 。并 现 场 查 看 、 问病 人 ， 是 询
人 出院 ３天 内提 交科 室 病 历 质控 员 质 控 ， 科控 员在
病 人 出 院第 ５天 内把 病 历 提 交 给 科 主 任 质 控 ， 主 科 任 在 病 人 出 院 １ 内 提 交 病 案 室 。 如 某 一 个 环 节 质 周 控病历质量 不达标都可退 回修改 。 （） ２ 院控 。我 院 已 于 ２ ０ ０ ３年 引 入 了 ＩＯ 质 量 管 Ｓ 理， 同年 ９月 通 过 了 ＩＯ 质 量 管 理 体 系 的 认 证 。 全 Ｓ 院 培 训 了在 职 质 量 管 理 内 审 员 １０多 人 ， 体 员 工 ０ 全
效果 ， 道 如下 。 报 １ 系统 的 运 作 方 法 和 病 历 质 控 模 式
１ １ 归 档 病 员 Ｉ 级历控 统 素院精
Ｌ一 病 案 宰
（ ） 控 。病 历 质 控 系 统 分 院 控 系 统 和 科 控 系 １科 统 ， 能 一 致 。主 管 医 生 对 出 院 病 历 进 行 自查 ， 病 功 在
控 项 目和 分 值 。
及时反馈 给 科 主 任及 本 人 ， 及 时 改 正 或 重 复 出现 未
的错误 给与扣分 处理 。
（ ） 行病 历 现 场 质 控 。质 量部 每 周 组 织 两 组 ２运
医疗病历 质 控 内 审员 对 运 行 病 历进 行 现 场 质 控 ， 到
（） 历 主要 存在 的 问题 ， 现 的频 次 可 汇 总 ， ５病 出 便 于 准 确 发 现 存 在 的 主 要 问 题 ， 针 对 性 地 采 取 措 有 施加 以整改 。
临床科 室询 问 了解 病 人 病 情 ， 看 病 历 记 录 的真 实 查
性 、 确 性 和 及 时 性 ， 断 的 准 确 性 及 治 疗 的 有 效 准 诊
性， 由药 学 部 的临 床 药 师 审 核 用药 的合 理 性 。并 及
时 指 出及 反 馈 存 在 问 题 。 把 病 历 质 控 的 重 点 放 在 运
控偏倚 。 １ ５ 每 年 进 行 一 次 病 历 评 比 活 动 ．
通 过 内审 员 利 用 病 历 质 控 系 统 对 病 历 的 认 真 监
部、 国家 中医 药 管 理 局 颁 布 的《 历 书 写 基 本 规 范 》 以 病 （
下 称 《 范 》 及 《 ０ ０广 东 省 中 医 病 历 书 写 规 范 》 规 ） ２０ 、
《 ０ ２ 东 省 医 疗 病 历 书 写 规 范 要 求 》 医 教 部 同 时 ２０ 广 与
制定 的病历书写规范模 板解决 。对细 节问题制定全 院 统一 的书写要求 ， Ｐ Ｃ 循环 的方法进 行持续 的改 按 ＤＡ
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主匡垫筻堡垒查 ！ａ ｌ Ｔａｉ ｎｌ ｈ ｅ ｄ ｉ ｎｇｍ ｎ ｎｌ ｆ ｒ ｔ ａ Ｃ ｉ ｓ Ｍｅｉｎ Ｍａａｅ ｅｔ ｏ ｄｉ ｎ ｅ ｏ ｃｅ
制定 有关 的评分 标准 。设 定扣 分项 目和 分值 。质 管
部 可 根 据 新 要 求 或 病 历 存 在 的 新 问 题 修 改 或 增 加 质
３ 效 果
行 病历 ， 血 病 历 、 亡病 历 ， 输 死 利用 电子病 历 质控 系
统 ， 保 三 级 网 络 质 控 的 实 施 ， 效 地 提 高 病 历 质 量 确 有 及 医疗 质量 。 （ ） 化 Ｉ（ 质 量 管 理 的 内 审 ， 保 病 历 质 量 。 ３强 Ｓ） 确 把 Ｉ Ｏ 质 量 管 理 理 念 与 医 院 管 理 的 实 践 有 机 地 结 合 Ｓ
进 。每 季 度 召 开 院 级 病 历 质 控 员 会 议 一 次 ， 结 反 馈 总
我 院已在全 院使用 医 生工作 站 ， 实施 电子 病历 ， 行 实
保 存 修 改 痕 迹 技 术 ， 证 病 历 信 息 的 原 始 性 。２ ０ 保 ０２ 年 开 始取 销 打 印 出 院 病 历 ， 人 病 历 资 料 （ 院 、 病 在 出 院 ） 存 在医院服 务器 ， 传 输 到第三 方 （ 卫 生局 ） 贮 并 区 备 份 。今 年 初 我 院 被 批 准 为 全 国 医 院 信 息 化 建 设 试 点 医院。为 了提 高 病 历 质 控 效 果 ， 保 病 历 质 量 。 确
３ １ 提 高 了工 作 效 率 ．
起 来 。每季度 开 展 一 次 内审 ， 内审针 对 医疗 核 心 制 度 的执行 要求 进 行 ， 配合 病 历 书 写 规 范 要 求制 定 合
适 的 审 核 表 ， 临 床 科 室 进 行 现 场 质 控 检 查 ， 查 病 到 检
近几年 每月病 历质控 率都 达 ５ ％ ， ０ 通过 反馈 ， 追
中医药管理杂志 Ｊｕｎｌ ｆ ｒ ｉ ｎｌ ｈ ｅｅ ｄ ｉ ａａｅ ｅｔ ｏｒ ａ ｔ ａＣ ｉ ｓ Ｍｅｉｎ Ｍ ｎｇｍ ｎ ａｏＴ ｄｉ ｎ ｃ ｅ ｏ
２０ 年 ３ ！ ０９ 月笙 鲞笙 塑 Ｉ 墨 Ｉ
ＩＯ 质量 管理和 病 历质控 系统 Ｓ 在 电子病 历质 控 中的应 用
保证 。
３ ３ 以客 观 事 实 为 依 据 确 保 病 历 的 真 实性 ．
环节 质控 发 现 在 院病 历 未按 时 完 成 ， 制模 板 复
院领 导的指 导思想 及 医 院信 息 系统 的设 定 均 不
允 许 修 改 已 书 写 确 认 的 病 历 ， 级 医 师 修 改 病 历 保 上 留 修 改 痕 迹 。 这 样 ， 保 证 病 历 真 实 性 的 同 时 确 保 在
无 修改 ， 经提醒 未按 时修 改及 反 复 出现 的 ， 医院规 按 定 每处扣 １分 。终 末 质 控 归 档 病 历 ， 乙级 病 历 每 份 扣 ３ ， 分 丙级病 历每 份扣 ２ ０分 。由 质量 部核 准 后 扣 分 。质 量扣分 与年终考 核 、 益工资 挂钩 。 效
１ ４ 质 量 方 法 ．
程 记 录 是 否 按 时 完 成 ， 院 病 人 病 程 记 录 、 诊 记 住 会
质 量意识明显提 高 。质 管部 在 内审员 中挑 选 出 十多
名 病 历 书 写 水 平 高 、 任 ， ， 自临 床 科 室 主 治 以 责 ｉ ｆ强 来
上职 称的医师 ， 组成 院级病 历质 控员 ， 对全 院 出 院病 历进 行质 控 。质 控率 要求 达 ５ ， 级病 历质 控 员 ０ 院 每月提交一 份 质 控小 结 到 质量 部 ， 量部 把 科 室 病 质 历存在 的问题 反 馈给 相 应科 室 主 任 和科 控 员 ， 求 要 科 室进行 整 改 。根 据 病历 存 在 的 主要 问 题 ， 卫 生 按
图 １ 病 历 质 控 模 式 １ ２ 环 节 质 控 ．
（ ） 证 病 历 质 量 最 根 本 的 措 施 就 是 实 行 实 时 １保
监控 。 质量 部 每 天进 人 病 历质 控 系统 对 全 院病 历 进行 实时监控 ， 查是否 有病 历记 录 内容不 全 ， 检 质量 不 达标的 问 题 。如新 人 院病 人 的住 院 病历 、 次病 首
录， 三天诊断 ， 阶段小 结 ， 科记 录 ， 转 术前 小结 等 是否 按 时完 成 ， 书写质 量是 否符 合要 求等 。编 制《 院病 在
历质控 评 分 表 》 除 对 每 天 时 限监 控 项 目进 行 反 馈 ， 外 ， 月追踪监控 每个 医生 ２份 病历 ， 每 对存 在 的 问题
由于 持 之 以恒 的 落 实 环 节 质 控 和 运 行 病 历 现 场 质 控 ， 馈 及 时 ， 行 质 量 扣 分 并 与 经 济 挂 钩 。 在 保 反 进
对 照核实 病历 已记 载 内容 的真 实性 和正 确性 。如有 不 合格项 发放 “ 正 与 预 防措 施 报 告 ” 两 周 内进 行 纠 ，
冯妙 坚 卢梅 生 吴 晓龙
广东 省 中西 医结 合 医院质量管理 部 （ 东广州 ５ ８ ０ ） 广 ２ ２ ０
摘要 ： 目的 ： 循 Ｉ （ 质 量 管 理要 求 ， 索 适 合 电 子病 历 使 用 的病 历 质 控 系 统 和 质 控 模 式 ， 证 电子 病 历 质 量 ， 遵 ｓ） 探 保 确保 医 院信 息 系统 下 的 医疗 安全 。方 法 ： 全 院 实施 电 子 病 历 的 基 础 上 开 发 可 以本 院 信 息 系 统 为 操 作 平 台 的 病 历 质 控 系 在 统 。实施 三级 网 络病 历 质 控 、 节 质控 、 环 现场 质 控 和 内 审 相结 合 。结 果 ： 实施 ５年 来 系 统运 作 良好 ， 控 模 式 合 理 ， 质 有 效确 保 了 电子 病 历 的 质量 。结 论 ： 系统 和 质 控 模式 是 确 保 医 院 电子 病 历 质量 的较 好 方 式 。 该
（） ６ 根据《 范 》 病历 书 写时 限 的规 定 ， 定 时 规 对 设 限质量 在 线 控 制指 标 体 系 ， 在 院病 历 质 控评 分 表 按
显 示 未 按 时 完 成 的项 目 。 （） 自动汇 总 质 控 科 室 ， 历 份 数 甲级 率 ， ７可 病 存
在 的 主 要 问题 等 。
关键 词 ：Ｓ ） 量 管 理 ； 历质 控 系 统 ； Ｉ（质 病 电子 病 历 中图 分 类 号 ： ２ ． Ｇ３ １ ５ 文 献标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：Ｏ ７—９ ０ （ ０ ９ ３—０ ２ １０ ２ ３ ２ ０ ）０ ２ ５—０ ２
随 着 医 院 信 息 系 统 在 各 医 院 的 推 广 应 用 ， 用 使 电子 病 历 （ Ｐ ） 成 为 一 种 趋 势 。 传 统 的 病 历 质 控 Ｃ Ｒ 已 模 式 ， 用 表 格 进 行 病 历 终 末 质 控 ， 适 合 于 已 使 用 使 不 医 生 工作 站 ， 现 了 电 子 病 历 医 院 的 需 要 。 １９ 实 ９ ８年