眩晕量表

附表一:ＭＳQ量表
注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级．运动敏感度指数(MSQ)由这些指标计算得出。

请按实际情况进行评估,并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0／1/２/３/４/5填写在每题后的单元格内。

一、评估标准:
眩晕症状强度眩晕持续时间
(0-５）(0-3）
０没有<５秒或没有
１轻微5－１0秒
2轻度11-3０秒
3 中度＞３0秒
4 严重
5重度
二、测试结果：
总得分：MSQ（运动敏感度)指数: MSＱ评价:
附表二：眩晕障碍量表(ｄｉzziness handｉcａｐinｖenｔｏ
ｒy ,DHI）
注:此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。

请在每个问题后选择是／否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。

根据您
眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P(2８)、情绪E(3６)、功能F(3６）三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；３1-60分中等障碍;61-1０0分严重障碍。

评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。

回答选项:是-4分;有时－2分;否-Ｏ分。

评定方法：DＨI量表的减少值；
眩晕程度分为5级，即：A级0分(完全控制,不可理解为“治愈”);B级1～４０分（基本控制）;Ｃ级41~8０分(部分控制）;Ｄ级８１~120(未控制）;Ｅ级>120分(加重）。

参考文献:Vereeck Ｌ, TruｉｊｅｎＳ，Ｗuyts FL, et al.Tｈe diｚzｉness handicａｐｉnｖｅntory and its relatioｎship with functional balａncｅperfoｒmanｃｅ[J］．Oｔol
Nｅuｒｏｌ，20０7，2８(1):87—93.
附表三:眩晕问卷
1.描述你所经历的感觉(发作性质）:
A.天旋地转
B.头昏脑胀Ｃ.晕厥昏倒D.喝醉了一样Ｅ.头晕头痛F.倾斜不稳
Ｇ定向混乱I.其他ﻩ
2.你的这种感觉（眩晕－头晕)持续多久（持续时间)？
A.几秒
B.几秒至几分钟Ｃ．几分钟至几小时D.几小时至1天E.几天ﻫF．持续性的a其他ﻩ
３.眩晕发作频率？
Ａ.—次Ｂ.不止一次C.频繁D.其他______
4．在什么时候或者什么情况下眩晕发作(诱发因素）？
A．站起来时 B.头部运动时Ｃ.声音很大时Ｄ.咳嗽或喷嚏时Ｅ.过于疲劳时 F.睡觉翻身时 G紧张压力大时Ｈ.与饮食有关Ｉ.乘车船时J.其他___＿_____ ５.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状)?
A.听力丧失
B.耳鸣
C.头痛
D.面部麻木Ｅ.焦虑Ｆ.视力改变ﻩＧ疼痛H.其他_＿_______
6.现在存在下列疾患和问题(现病史)：
A．糖尿病ﻩB.中风 C.高血压/高血脂 D.冠心病Ｅ.痉挛抽搐F.视觉障碍
G偏头痛(偏头痛问卷) Ｈ.精神性疾患(ＨAＤＳ量表)
Ｉ.神经性疾患(植物神经功能紊乱/多发性硬化)J. 其他__＿______
7.目前服用什么药物(药物史）？
＿_＿＿_＿_＿__＿__＿_＿＿________＿_________＿＿＿＿＿___＿＿＿＿______＿______＿＿____＿＿_
8. 过去曾经有过下列情况(过去史）？
A.抗生素
B.放射治疗
C.耳部手术 D．化疗 E．抽搐Ｆ.梅毒Ｇ接触噪音H．其他＿_______＿
9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是(残障程度):
A.我可以工作，驾车,没有感觉受到此种疾患的影响。

B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。

C.当眩晕发作时我需要停止工作,但发作后能很快恢复工作。

D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。

E.我不能离开房间。

Ｆ.有功能残障。

10．家庭中是否有人有下列情况(家族史)：
A.偏头痛
B.梅尼埃病C．神经疾病Ｄ.晕动症ﻫＥ.焦虑/忧郁症(ＰＡＮAＳ
/DHI量表）F．听力丧失ﻩG其他_＿___＿__
1１.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化(病程转归）?
A．有变化ﻩB.没有变化
如果有变化的话：□变好一□变坏ﻩ□时间变短一□时间变长
12.请给你目前感觉的好坏程度从0-１0评分（严重程度):
无轻－－-----－---－-－---－-－--－－－----> 重
0---１－-－2－-－3---4－－-５－--6---7---8-－-9—--１0
附表四：医院焦虑抑郁量表（ＨAＤＳ)ＨADＳ【海兹】量表
注:这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪,可能适用于你也可能不适用于你。

不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。

请将自己所选项的
本表包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑(Ａ）和抑郁（D)问题各7题。

对应严重程度分值3、2、１、０。

焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：０—7分属无症状；8—10分属可疑存在;11—21分属肯定存在；在评分时，以８分为起点,即包括可疑及有症状者均为阳性。

对于眩晕的病人，如果焦虑或者抑郁的单项指数≥8或者总指数≥1２提示有显著临床精神性疾患症状。

HADＳ量表：眩晕伴随焦虑和抑郁的程度
参考文献:Marie J，Betｈ P，PetｅrＨ.Conｓtｒuct ｖalｉｄaｔｉon oｆ hｏspital anxiety ａnｄ dｅpｒeｓｓion scaｌe with cliｎicａｌpopulations．Jｏurｎal ｏf Psycｈｏsｏmaｔic Researｃh．2000. (4８):57９－584 医院焦虑抑郁量表(Hospｉtａl Anxiety ａｎｄ Dｅpｒession Ｓcａle )
附表五:活动能力评定ﻫ①0分：任何活动不受影响；
②1分：活动轻度受影响；
③２分：活动中度受影响，但无活动受限；
④３分：活动受限，无法工作，必须在家中休息;
⑤4分:活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。

附表六：眩晕常规床边检查
一、生命体征
１、血压: (１)两臂血压 (2)直立性血压
2、心脏: （1）心率/心律（2）心脏杂音
(3)心功能状态
3、颈部：（1)行不活动度及范围（２）颈部压痛
（3）颈部杂音听诊
4、ＶAＳ测定: (１)眩晕-头晕（２）视震荡
（3）不稳
二、眼部检查
１、视觉功能（１)静态视敏度（视力)
（2）动态视敏度（DVA）
（3)视野
（4）复视
2、眼球静止状态（１）睁闭目检查
(2)双眼固视功能检查
（3）自发性眼震
（4)两侧眼位一致性检查(斜视检查)
(5）两眼垂直一致性检查（眼偏斜)
３、眼球运动（1）眼球运动范围
(2）非协同性眼球运动(异向项运动）
(３）离心性固视维持能力
(４）视跟踪
（5）扫视
（６）反扫视
三、头部检查
1、前庭动态功能检查:
(１)摇头眼震（2)转圈式摇头
2、HIＮＴS敏感床边检查：
(1）水平头脉冲检查（2）自发性眼震
（３)眼偏斜
3、诱发性前庭眼震
(１)Valｓaｌｖa手法
（２)振动诱发性眼震
(3)Tuｌｌio现象
(4)Henneｂert现象
(5）过度换气诱发眼震
４、眼倾斜反应：
四、听力检查
１．检查者避开患者视线,双手指在患者耳边搓动,两者声音大小可不一致,看病人是否恩能辨别,那一侧声音大。

2、音叉检查： (1)Weber试验(２）Rｉｎnｅ试验
五、步态检查
1、肌力检查:
2、肌张力检查：
３、步基宽度:
4、站立状态检查：
（１)张闭目双腿站立:
(2)Roｍberｇ试验：
（３）单腿站立试验：
5、Ｆukada原地踏步:
6、行走步态：(1）自然平常步态:
(2）一脚在另一脚之前的方式行走：
7、边走边转头：
8、过指试验：
9、动态步态指数（DGI）:
１0、Ｗaｌkiｎg wiｔｈmｅｎtaｌ woｒｋ(WMW)：
六、位置检查
1、Ｄｉx－Hａlｌpike手法:
２、Sｕpinｅ Roｌl检测（平卧翻转检测)
3、VBI筛查手法或ＶＡＳT（Verｔerｂral Ａrｔery筛查试验）：
4、颈行眩晕筛查手法:
5、前庭源性位置筛查法：
6、Side-lying手法（侧卧BPPV诱发手法）:
7、完全支撑型Hallpike手法：
8、中枢源性眼震:
9、ＭSQ量表:
附表７:耳鸣致残量表（tｉnnｉtｕs handicap inventoｒy ）以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度。

请逐条回答问题。

A有：4分;Ｂ没有：0分；C有时候：２分
1. 耳鸣使你注意力难以集中吗？
2. 耳鸣的声音使你很难听清别人讲话
吗?
3．耳鸣使你生气吗?
４. 耳鸣使你困惑（烦恼)吗?
6. 你总是才抱怨耳鸣吗？
7. 耳鸣使你晚上入睡困难吗?
8．你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
9. 耳鸣干扰你的社交活动吗? (如外出用餐或看电有影,打牌，朋友聚
会）
10. 耳鸣使你沮丧吗?
1１. 你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?
12. 耳鸣使你很难享受生活吗？
１3．耳鸣干扰你的工作和家务吗?
１4. 耳鸣让你容易发脾气
吗?
15. 耳鸣使你阅读出现困难吗?(静下心做事
吗？
16. 耳鸣使你心烦意乱吗？
17. 耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?
1８. 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难
吗？
1９. 你感到不能控制你的耳鸣吗?
2０. 耳鸣使你经常感到疲惫吗?
２1. 耳鸣使你情绪低落吗?（做事情提不起兴
趣）
22. 耳鸣使你焦虑不安吗？
23. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗？
2４. 有压力时耳鸣会加重吗？(如考试）
2５. 耳鸣使你没有安全感吗?(不稳定，无保障）
说明：根据耳鸣致残量表（ＴHI)评分将耳鸣分为5级
l级（轻微）,THI评分1~16分； 2级(轻度），TＨI评分18~36分；
3级(中度)，THI评分38～56分;4级（重度),THI评分5８～76分；
5级(灾难性),THＩ评分78～１0０分
参考文献:Baguley ＤM，Aｎdersson G. Ｆａctor analysis of the TｉnniｔｕsHａｎｄicap I ｎｖentory[ Ｊ］. AｍJ Audiol, 2００3,1２( 1) : 31－34
附表八：DGI-4量表(动态步态指数）
进行4个方面的步态测试并评估跌倒的可能性。

测试时间为15分钟。

在按要求完成测试后,请将结果所对应的选项Ａ／B/C/D填写在每项测试所对应的括号内。

A-0分，B-1分,C-2分,Ｄ-3分,分数越高表示平衡功能越好。

（注:２０英尺约等于6.1米)
1.水平表面步态（ )
测试说明:以你正常的速度从起点走到下一个标记。

(20英尺）
Ａ、正常：步行２０英尺，不适用任何辅助设备,良好的速度,没有平衡失调,正常的步态模式。

B、轻度损害：步行２０英尺,使用辅助装置，速度较慢,轻度步态偏差。

C、中度损害,步行２0英尺,速度慢,不正常的步态模式,明显的失衡。

D、重度损害，没有援助，则无法步行２0英尺，严重步态偏差或失衡。

2．步速的变化（ )
测试说明:开始先以正常步伐走（5英尺），当喊“走”的时候,用你尽可能快的
速度走（5英尺),当喊“慢下来”的时候,用你尽可能慢的速度走（５英尺)。

A、正常：能顺利改变步行速度而不会失去平衡或步态偏离。

能体现出正常步速，快和慢步速见的显著步速差别。

B、轻度损害:能改变步速，但看不出显著的速度变化而需使用器械辅助步速改变。

没有或仅有步态偏离。

Ｃ、中度损害:只能稍微改变步速,或可明显改变步速但有步态显著或重大偏离，或在改变步速时失去平衡，不过可在恢复平衡后继续行走。

D、重度损害：不能改变步速,或在改变步速时失去平衡，不得不靠着墙或有人扶着。

3.步态与水平头转( ）
测试说明：开始先以正常步伐走。

当喊“向右看”时,保持直走,但头转向右边。

一直向右看直到“向左看”，然后继续保持直走,头转向左边。

一直向左看,直到喊“直视”,然后就继续保持直走，而头回到中心位置。

A、正常：顺利转头，没有任何步态改变。

B、轻度损害:顺利完成转头,但伴轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖)。

C、中度损害：在转头时有中度的步速和步态改变(速度放慢，步态蹒跚）,但可以恢复并继续行走。

D、重度损害:在转头时严重扰乱步态(步态蹒跚宽度可达步基15°之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁)
４.步态与垂直头转( )
指导说明:开始先以正常步伐走,当喊“向上看“时,保持直走,但头往上。

一直向上看直到喊“向下看”时,头往下但继续保持直走。

一直向下看直到喊“直视”时头回到中心位置,但继续保持直走。

A、正常:完成转头而没有任何步态改变。

Ｂ、轻度损害:顺利完成转头,但伴轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）
C、中度损害:在转头时有中度的步速和步态改变（速度放慢，步态蹒跚)，但可以恢复并继续行走。

D、重度损害：转头时严重扰乱步态(步态蹒跚宽度可达步基15°之外，失去平衡而停止,或靠扶墙壁）
步态指数评分:
(＜1０则提示跌倒风险）参考文献：Wrｉslｅy DM, MarｃｈｅttｉGF, Kuhaｒsky DK， et al. Ｒeliability,iｎtｅｒnal cｏnsiｓtency, and validitｙｏf ｄata ｏｂtａined with tｈefuｎcｔｉｏnａl gaiｔ asｓｅssment[J］. Phys Ther， 2004, 8４(10):906—918.
附表九：中医症候评分量表
结合王永炎主编的97版《中医内科学》及２00２版《中药新药临床研究指导原则》制定，属痰湿证。

主症2分,次症1分；主症具备2项,次症具备1项或以上者,参照舌脉即可确诊。

主症正常（0分) 轻度（2分）中度（4分）重度（6分) 分值
眩晕
无头晕眼花,
时作时止
视物旋转,
不能行走
眩晕欲扑，
不能站立
头痛
无轻微头痛,
时作时止
头痛可忍，
持续不止
头痛难忍，
上冲巅顶
头如裹
无微觉头沉头重似蒙布
头重如带
帽而紧
胸闷
无轻微胸闷
胸闷明显,
时见太息
胸闷如窒
呕吐痰
涎无恶心,偶见
痰涎清稀
干呕时吐,
痰涎如唾
呕吐痰涎
量多
次症正常(0分）轻度（1分）中度(２分) 重度（3分）分值
心悸无偶见轻微心
悸
心悸阵作心悸怔忡
失眠无睡眠稍有减
少
时见失眠不能入睡
口淡无口淡轻微无
味
口淡较重
口淡不欲
饮食
食少无饮食稍有减
少
饮食减少
饮食明显
减少
舌象舌胖苔腻□其他□请描述：
脉象脉滑□其他□请描述:
眩晕病临床症候评价量表（参照中药新药临床疗效评价标准）。