一例脾亢术后患者的护理查房

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Hale Waihona Puke Baidu
护理问题（术前）
• 恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 • 知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关 • 意外损伤的危险:与患者体质虚弱、步态不稳有关。
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• P1.恐惧、焦虑
• 目标:患者情绪稳定，配合治疗及 护理。
I：1、热情接待，做好术前宣教与 指导。
2、注意倾听，关心体贴病人，及 时解答病人提出的问题，尽量满 足其提出的合理要求，多鼓励患 者，增强与病魔作斗争的勇气和 信心。
诊断
1.脾肿大 脾功能亢进 2.乙型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化
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护理体检
全体人员去病房进行护理体检： 意识：清醒 生命体征：T: 37.2℃、P:80 次/分、R:19 次/分、
BP: 120/75mmHg、疼痛评分: 1分 切口：无渗血 引流管：腹腔引流管在位通畅，引流液呈淡黄色。 患者心理状态：良好
4、咳嗽时指导正确保护切口， 减轻疼痛。
O：3.18 主诉疼痛1分
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P2.清理呼吸道无效：与全麻术后咳痰无力、 惧怕切口疼痛有关
I：1、术后麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，避 免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予氧气吸入。 2、予雾化吸入，以利于痰液稀释。 3、协助拍背，指导患者运用正确方法咳痰。 4、如不能咳出者，必要时吸痰。
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病例汇报
• 倒评分为30分。医嘱予特级护理、心电监护、氧气3L/min 吸入、安的清消炎、止血三联止血、泮卫平制酸护胃、舒 肝宁保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳营养支持等治疗。 3.11 术后第二天医嘱停特级护理改一级护理，取有效半 卧位，拔除胃管、尿管，仍禁食、水，腹腔引流管引流出 淡血性液体860ml，通知医生，予对症处理，记24h尿量 。术后第四天指导进流食,协助离床活动。密切观察引流液 颜色、性质、量的变化。现术后第九天，生命体征平稳， 切口愈合良好，暂未拆线，腹腔引流管引流出淡血性液体 ，医嘱继续保肝、利尿、营养等对症治疗。
物。 • 4、指导穿，棉质衣物，防滑鞋，避免单独活动，避免
碰撞。 • 5、病区光线明亮，避免水迹及障碍物。 • 6、加强患者的生活护理。 • • O: 患者术前无意外发生。
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1.疼痛
2.清理呼 吸道无效
3.引流管失 效的可能
10.潜在并 发症
护理 问题
9.并发症 8.自理缺陷
4.营养 失调
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P3.意外损伤的危险
• 目标：加强安全防护，无意外发生。 • Ｉ: 1、告知患者快速的起床、站立等体位变化时可能出
现体位性低血压，易发生晕厥或摔倒等危险。 • 2、患者多次出现血小板危急值，告知患者应绝对卧床
休息，加强安全防护，上护栏。 • 3、拔针时应延长按压时间，避免吃鱼刺骨头等生硬食
5.体液不足
7.皮肤完整性 受损的危险
6.舒适改变
根据患者病情提出以上
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护理目标
1. 主诉疼痛感减轻。
2.能自行咳痰，呼吸顺畅。
3.引流管在位通畅、引流有效。
4.营养状况良好,水电解质平衡。
5.适量补液，维持机体需要量。
6.患者舒适感增强。
7.皮肤清洁干燥，未发生破溃。
8.协助生活护理。
9.协助卧床活动及早期下床活动。
10.患者未发生相关并发症。
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P1.疼痛：与手术创伤有关
Ｉ: 1、生命体征平稳后取有效半 卧位，减轻腹壁切口张力，减轻疼 痛。
2、保持镇痛泵在位、有效，评 估患者疼痛的部位、性质、疼痛的 等级，遵医嘱及时镇痛治疗，如肌 注强痛定、杜冷丁等。
3、如疼痛不能耐受者，可采用 分散注意力的方法，如听音乐、与 家人交谈、深呼吸、放松按摩等方 法，以减轻疼痛。
>>腹腔引流管内引流液为鲜红色，质地粘稠，每小时引流量在200ml以上，连续3h ，提示有活动性出血，要立即报告医生及时处理，如若引流出脓性液体，提示有腹腔 感染。如有异常，并做好护理记录。
O：3.10患者能自行咳痰，呼吸顺畅
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P3.引流管失效的可能：与引流管打折、 扭曲、受压、堵塞有关
I: 1、妥善固定，做好引流管标识，翻身时勿牵拉、扭曲、 挤压引流管，取有效半卧位，保持引流通畅、有效。平卧 时引流管低于床栏；站立时低于引流管出口平面，活动时 要固定在衣服上。 2、密切观察引流液的颜色、性质及量的变化。
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主要阳性体征
辅助检查
术前 腹部彩超示： 肝硬化、门脉 高压脾肿大
术前 上消化道造 影示：食管 胃底静脉曲 张
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主要阳性体征
• 乙肝二对半：HBsAg(+)、抗-HBc(+) • 脾脏病理示：慢性淤血性脾肿大
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术前实验室检查
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术后实验室检查
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一例脾亢术后患者的护理查房
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主要内容
• 病例汇报 • 阳性体征 • 护理体检 • 护理问题及措施 • 护理新进展 • 相关知识
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病例汇报
• 患者xx，男，36岁，系xx市人，2016.2.29以“乙型病毒 性肝炎病史10年余，乏力半年”来我院就诊。门诊以“乙 型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科测 T:36.2℃、P:70次/分、R:20次/分、BP:120/70mmHg、疼 痛评分:1分。完善相关检查，血常规示：血小板危急值： 14x109/L，医嘱予绝对卧床休息，保肝（舒肝宁、Vk1） 、补液（Vc，B6）、营养（白蛋白）、升白细胞（瑞白） 等对症处理。3.9 9:50在全麻下行腹腔镜下脾脏切除术， 于15:45安返病房。生命体征：T:36.5℃、P:75次/分、 R:19次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分：3分,带胃管、尿 管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根、右前臂静脉 留置针接静脉镇痛泵在位有效，导管评分为11分，跌
3、解释手术的方法及成功案例， 消除患者顾虑。
4、鼓励家属与朋友给予心理关心 和精神支持
O：3.7病人焦虑感大大减轻
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• P2.知识缺乏
• 目标:患者对疾病、手术有所了解。 • I:1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗
的目的、意义和重要性. • 2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压等) • 3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。 • 4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训练。 • O:3.8病人及家属基本了解术前术后注意事项