高血压用药处方分析

高血压用药处方分析

我国高血压病人众多，治疗上也五花八门，顼志敏教授在实践中通过合理配伍，选好主药，兼顾辅药，加加减减中为患者摸索出一条平稳降压的路子。请看——

一、处方①

患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg，未规律用药，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。就诊查体：血压180/112mmHg。心电图提示心肌肥厚，但2年内无明显动态性改变。

诊断：高血压3级高危。

处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd，1周后改为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；1周后加用阿司匹林100mgQd。1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立感觉头昏不适，将硝苯地平改为5mgBid，几天后头昏症状消失，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左右，2年来血压一直维持于100～110/60～70mmHg之间，无任何不适。

分析：（1）因患者3级高危高血压，降压目标应该＜120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应出现头昏，待治疗一段后大多数病人会逐渐适应，可随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。（4）因患者血压太高且病程较长，故还需再加硝苯地平缓释片，以尽快达标。

二、处方②

患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（＋），吸烟20年，20支/日。

诊断：高血压3级、极高危。

处方：每日阿司匹林100mg，缬沙坦80mg，氢氯噻嗪12.5mg各一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次。2周后血压平稳，随访一年至今平稳。同时配合生活方式改善，较以前明显变好。

分析：（1）此为高危病人，故针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，还不影响或可改善性功能、糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病。（5）同时还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

三、处方③

患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高血压220/100mmHg，合并冠心病稳定性心绞痛。冠脉造影示，近中段LAD70％节段性狭窄，LCX

远端50％狭窄，就诊时血压170/96mmHg，心率84次/分，血脂LDL－C3.4mmol/L。

诊断：冠心病心绞痛（劳力＋自发型），高血压3级，极高危，血脂异常。

处方：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次，氨氯地平5mg一天1次，美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次。两周后血压心率平稳，但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高，故以氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时配合生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压、尿酸及血脂均达标。

分析：（1）降血压的同时，体现出“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C他汀类降胆固醇药物。（2）一药多效。β阻滞剂和钙拮抗剂氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。（3）患者用ACEI类药物出现明显咳嗽时，可用ARB替代之，尤其本例以氯沙坦同时降低血压和尿酸，既反映出本处方针对个性的配伍特点，也表现了合理用药的艺术性。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

四、体会

（1）治疗程度与病情轻重相匹配，如高血压合并冠心病等危症患者的血压，一般应控制在＜130/80mmHg；而且这些患者的基线水平若＞160/100mmHg，应该2药或多药小剂量合用，摸索理想的维持方案。

（2）无禁忌症下尽量合用小剂量利尿剂。

（3）24小时血压均平稳达到理想水平。

（4）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

（5）同时控制多重危险因素。

（6）牢记高血压治疗的4个目标：（a）首先血压水平达标；（b）其次保护心脑肾等重要靶器官；（c）最高目标在于防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；（d）同时注重提高生活质量。

中国医科院阜外心血管病医院顼志敏