重症先天性粒细胞缺乏症诊疗指南【2019版】
粒细胞缺乏症的治疗PPT课件
16
六 抗生素的使用问题
.
17
1 抗生素的使用时机
严重中性粒细胞缺乏者出现发热，在未明确 致病菌之前，应立即给予经验性广谱抗生素 治疗，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。
非免疫性因素(脾亢、细菌或病毒感染)
4
3 ANC分布异常
干细胞池 分裂池
储存池
循环池 边缘池
疟疾、病毒血症、溶血情况下,ANC过多 附着于毛细血管壁
血液透析时ANC滞留于肺血管内
5
三 粒细胞缺乏症的临床表现
.
6
1 症状
可无症状,检查血象时发现 头晕、乏力、疲倦、食欲减退、发热等
非特异性症状 合并重度感染可突起畏寒、高热、周身
13
无选择性消毒方法
采用新霉素、制霉菌素等口服。美 国常用庆大霉素、万古霉素等口服。口 腔菌群可用局部抗生素和消毒剂清除。 皮肤菌群可用皮肤消毒剂清除。但其缺 点是易选择出耐药菌株，因此应该定期 行微生物监测。
14
选择性消毒方法
尽量清除病原菌而保留非致病菌。 目前常选用SMZ+多粘菌素。也可选用
中性粒细胞的绝对计数t≥0.1×109／L 单核细胞的绝对计数t ≥0.1×109／L 心电图正常 肝、肾功能基本正常 粒细胞缺乏的持续时间<7天 粒细胞缺乏可以在l0天内缓解 无静脉导管处感染 存在骨髓恢复的早期证据 恶性肿瘤缓解 体温高峰<39.0℃ 无神经及精神改变 无疾病表现 无腹痛 无严重的合并症
24
25
二联方案：采用氨基糖苷类+哌拉西林三唑巴坦或三、 四代头孢
《罕见病诊疗指南(2019年版)》要点 (1)
《罕见病诊疗指南（2019年版）》要点（1）总目录1.21-羟化酶缺乏症2.白化病3.奥尔波特综合征4.肌萎缩侧索硬化5.天使综合征6.精氨酸酶缺乏症7.窒息性胸腔失养症（热纳综合征）8.非典型溶血性尿毒症综合征9.自身免疫性脑炎10.自身免疫性垂体炎11.自身免疫性胰岛素受体病12.β-酮硫解酶缺乏症13.生物素酶缺乏症14.心脏离子通道病15.原发性肉碱缺乏症16.Castleman病17.腓骨肌萎缩症18.瓜氨酸血症19.先天性肾上腺发育不良20.先天性高胰岛素性低血糖血症21.先天性肌无力综合征22.先天性肌强直23.先天性脊柱侧凸24.冠状动脉扩张25.先天性纯红细胞再生障碍性贫血26.Erdheim-Chester 病27.法布里病28.家族性地中海热29.范科尼贫血30.半乳糖血症31.戈谢病32.全身型重症肌无力33.Gitelman 综合征34.戊二酸血症型35.糖原累积病（型、型）36.血友病37.肝豆状核变性38.遗传性血管性水肿//39.遗传性大疱性表皮松解症40.遗传性果糖不耐受症41.遗传性低镁血症42.遗传性多发脑梗死性痴呆43.遗传性痉挛性截瘫44.全羧化酶合成酶缺乏症45.高同型半胱氨酸血症46.纯合子家族性高胆固醇血症47.亨廷顿病48.HHH 综合征（高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸尿症）49.高苯丙氨酸血症50.低磷酸酯酶症51.低血磷性佝偻病52.特发性心肌病53.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症54.特发性肺动脉高压55.特发性肺纤维化56.IgG4 相关性疾病57.先天性胆汁酸合成障碍58.异戊酸血症59.卡尔曼综合征60.朗格汉斯细胞组织细胞增生症61.莱伦综合征62.Leber 遗传性视神经病变63.长链-3-羟酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症64.淋巴管肌瘤病65.赖氨酸尿蛋白不耐受症66.溶酶体酸性脂肪酶缺乏症67.枫糖尿症68.马方综合征69.McCune-Albright 综合征70.中链酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症71.甲基丙二酸血症72.线粒体脑肌病73.黏多糖贮积症74.多灶性运动神经病75.多种酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症76.多发性硬化77.多系统萎缩78.强直性肌营养不良79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症80.新生儿糖尿病81.视神经脊髓炎82.尼曼匹克病83.非综合征型耳聋84.努南综合征85.鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症86.成骨不全症87.帕金森病（青年型、早发型）88.阵发性睡眠性血红蛋白尿症89.波伊茨-耶格综合征90.苯丙酮尿症91.POEMS 综合征92.卟啉病93.普拉德-威利综合征94.原发性联合免疫缺陷病95.原发性遗传性肌张力不全96.原发性轻链型淀粉样变97.进行性家族性肝内胆汁淤积症98.进行性肌营养不良99.丙酸血症100.肺泡蛋白沉积症101.囊性纤维化102.视网膜色素变性103.视网膜母细胞瘤104.重症先天性粒细胞缺乏症105.婴儿严重肌阵挛性癫痫106.镰刀型细胞贫血病107.拉塞尔-西尔弗综合征Silver-Russell syndrome108.谷固醇血症109.脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病) 110.脊髓性肌萎缩症111.脊髓小脑性共济失调112.系统性硬化症113.四氢生物喋呤缺乏症114.结节性硬化症115.酪氨酸血症116.极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症117.威廉姆斯综合征118.湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征119.X连锁肾上腺脑白质营养不良120.X连锁无丙种球蛋白血症121.X连锁淋巴增生症资料（1）资料（1）目录1.21-羟化酶缺乏症2.白化病3.奥尔波特综合征4.肌萎缩侧索硬化5.天使综合征6.精氨酸酶缺乏症7.窒息性胸腔失养症（热纳综合征）8.非典型溶血性尿毒症综合征9.自身免疫性脑炎10.自身免疫性垂体炎1. 【21-羟化酶缺乏症】概述21-羟化酶缺乏症（21-OHD）是先天性肾上腺增生症（CAH）中最常见的类型，是由于编码21-羟化酶的CYP21A2 基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传。
儿科常见病诊疗常规(二甲)
目录一、小儿肺炎二、小儿腹泻三、支气管哮喘四、急性肾小球肾炎五、肾病综合征六、血尿七、病毒性心肌炎八、阵发性室上性心动过速九、营养性缺铁性贫血十、维生素D缺乏性手足搐搦症十一、小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态 5、呼吸衰竭6、急性充血性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤十三、新生儿颅内出血十四、新生儿出血性疾病十五、新生儿溶血病十六、新生儿感染性疾病的诊断：1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风十七、小儿出血性疾病十八、各种常见先天性心脏病的诊断：1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症十九、川崎病的诊治二十、小儿结核病的诊断和治疗二十一、过敏性紫癜二十二、维生素D缺乏性佝偻病二十三、急性感染性喉炎二十三、急性支气管炎小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。
【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。
2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。
3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。
（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。
如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。
（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。
（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。
4、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等。
【肺炎的分类诊断】1、社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。
社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。
2 、院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。
院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局•【公布日期】2019.02.01•【文号】国卫办医函〔2019〕138号•【施行日期】2019.02.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】诊断标准正文关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知国卫办医函〔2019〕138号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）、中医药管理局：为进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平，减少和有效控制重症肺炎发生，确保治疗效果，促进儿童健康成长，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》。
现印发给你们（可以在国家卫生健康委官方网站医政医管栏目下载），请遵照执行。
国家卫生健康委办公厅国家中医药局办公室2019年2月1日儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。
肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）。
社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。
近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。
鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。
一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
内科学(第七版)造血系统疾病第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症
第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症白细胞减少(1eukopenia)指外周血白细胞绝对计数持续低于4．O×109／L。
外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2．O×109／L时，在儿童≥10岁低于1．8×109／L或<10岁低于1．5×109／L时，称为中性粒细胞减少(neutropenia)；严重者低于O．5×109／L时，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。
【病因和发病机制】从中性粒细胞发生的过程看，在骨髓中可为干细胞池(多能造血干细胞一粒系定向祖细胞)、分裂池(原始粒细胞一中幼粒细胞)、贮存池(晚幼粒细胞一成熟粒细胞)。
成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的8～10倍，可随时释放人血。
中性粒细胞至血液后，一半附于小血管壁，称为边缘池；另一半在血液循环中，称为循环池。
结合中性粒细胞的细胞动力学，根据病因和发病机制可大致分为三类：中性粒细胞生成缺陷，破坏或消耗过多，分布异常。
(一)中性粒细胞生成缺陷1．生成减少(1)细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干／祖细胞及早期分裂细胞。
某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制，作用呈剂量依赖性，另一些药物的作用与剂量无关，可能是由于过敏或免疫因素引起。
可导致中性粒细胞减少的药物见表6—7—1。
(2)影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血，骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润等，由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。
某些先天性中性粒细胞减少症患者，如周期性中性粒细胞减少症的发病机制可能是由于造血干细胞缺陷而导致中性粒细胞生成减少。
(3)异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的，异常免疫因素(如抗造血前体细胞自身抗体)及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中重要的机制。
2．成熟障碍维生素B 12、叶酸缺乏或代谢障碍，急性白血病，骨髓增生异常综合征等由于粒细胞分化成熟障碍，造血细胞阻滞于干细胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，出现无效造血。
2019版：骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(全文版)
2019版：骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（全文版）骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。
为进一步提高和规范我国MDS的诊治水平，中华医学会血液学分会结合近年来MDS领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，制订了《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》。
一、诊断（一）诊断标准MDS的最低诊断标准见表1。
其中血细胞减少的标准为：中性粒细胞绝对值<1.8×109/L，血红蛋白<100 g/L，血小板计数<100×109/L。
表1骨髓增生异常综合征（MDS）的最低诊断标准（二）可能发展为MDS的前驱疾病（potential pre-phases of MDS）MDS诊断的确立需排除可能发展为MDS的前驱疾病，包括意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）、潜质未定的克隆性造血（CHIP）以及意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）。
ICUS的诊断标准需持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少，且排除MDS和其他已知可导致血细胞减少的原因；近年来的研究表明，MDS相关基因突变也可见于健康人群，当突变基因等位基因突变频率（VAF）≥2%时诊断为CHIP；ICUS患者如检出MDS相关基因突变，则应诊断为CCUS。
一旦ICUS患者出现符合MDS标准的发育异常或MDS相关染色体异常，则诊断为MDS。
ICUS、CHIP、CCUS、MDS典型特征比较见表2。
表2可能发展为MDS的前驱疾病、MDS的典型特征比较（三）MDS的鉴别诊断MDS的诊断依赖骨髓细胞分析中细胞发育异常的形态学表现、原始细胞比例升高和细胞遗传学异常。
MDS的诊断仍然是排除性诊断，应首先排除反应性血细胞减少或细胞发育异常，常见需要与MDS鉴别的因素或疾病包括：1．先天性或遗传性血液病：如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传性铁粒幼红细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍等。
2例儿童先天性粒细胞减少症的基因诊断
2例儿童先天性粒细胞减少症的基因诊断乔明吟;刘炜;李彦格;毛彦娜;管玉洁【摘要】目的提高对先天性粒细胞减少症(CN)的认识,通过检测基因突变类型,探讨其分子学发病机制.方法使用DNA直接测序法分析患儿全基因组,分析其有意义的突变类型,查找数据库进行相应序列对比,再进行一代测序(Sanger法)验证.结果先证者一存在G6PC3基因存在双重杂合子突变:IVS3+1G>T及c.915(E6):缺失G,先证者二存在CXCR4基因突变:c.1004(exon1)-c.1005(exon1)缺失AA.结论 2例先天性粒细胞减少症的患儿均存在异常的基因突变,基因诊断对先天性粒细胞减少症的诊断有重大意义,对临床研究及治疗提供依据.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2018(033)004【总页数】5页(P314-318)【关键词】中性粒细胞减少;基因;CXCR4基因;G6PC3基因【作者】乔明吟;刘炜;李彦格;毛彦娜;管玉洁【作者单位】郑州儿童医院血液肿瘤科,河南郑州 450000;郑州儿童医院血液肿瘤科,河南郑州 450000;郑州儿童医院血液肿瘤科,河南郑州 450000;郑州儿童医院血液肿瘤科,河南郑州 450000;郑州儿童医院血液肿瘤科,河南郑州 450000【正文语种】中文【中图分类】R557.3粒细胞减少症是临床上常见的一种疾病，其中大部分病人与感染、化疗、自身免疫性疾病等因素有关，即获得性粒细胞减少。
而重型先天性中性粒细胞减少症(severe congenital neutropenia， SCN)，此类疾病目前我们的认识还比较少，它是原发性免疫缺陷病中的一类。
最早由瑞典儿科医师Kostmann在1956年报道。
SCN是以外周血成熟中性粒细胞缺乏为主要症状的一类异质性疾病，并且已被证实SCN与多种基因突变有关[1]。
近年来越来越多的报道基因诊断在临床诊疗过程中发挥着重要作用[2]。
本文先后对2例粒细胞减少患儿进行基因测序，发现分别存在CXCR4基因突变及G6PC3基因突变，本文意在揭示其基因类型与临床表现的关系，为本病的临床研究及基因诊断提供依据。
各级医疗机构医院分级诊疗18个常见病分级诊疗流程(2019年版)
各级医疗机构医院分级诊疗常见病分级诊疗流程（18个）目录一、脑梗死 (2)二、儿童社区获得性肺炎 (3)三、糖尿病 (4)四、高血压 (9)五、癫痫 (10)六、慢性阻塞性肺疾病 (12)七、冠心病 (14)八、泌尿系结石 (15)九、支气管炎 (17)十、腰椎间盘突出症 (24)十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (25)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (40)十三、子宫平滑肌瘤 (41)十四、消化性溃疡 (42)十五、乳腺疾病 (43)十六、肠梗阻 (44)十七、甲状腺癌 (45)十八、地中海贫血 (48)一、脑梗死TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。
脑梗死TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。
脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。
二级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死患者；5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。
三级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6.需要进行血管介入检查或治疗患者；7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。
中性粒细胞减少症
中性粒细胞减少症（小儿）【概述】中性粒细胞减少症（neutropenia）是由于周围血中性粒细胞的绝对值（ANC）减少而出现的一组综合征。
中性粒细胞减少的绝对值随年龄而异，在足月新生儿为8×109/L（8000/mm3），早产儿为6×109/L，生后1~2个月低限为2.5×109/L，至1周岁时正常低限为1.5×109/L，此值直至成人期皆为正常低限。
成人及儿童的ANC低于1.5×109/L，生后2周至1岁的婴儿ANC低于1×109/L时，即可诊断为中性粒细胞减少症。
当ANC低于0.5×109/L时即称为粒细胞缺乏症，中性粒细胞缺乏常并发感染甚至败血症。
【病因与发病机制】1．病因引起中性粒细胞减少的病因很多。
一般分为先天性或后天获得性两类。
也可根据粒细胞生成减少、无效增殖、破坏过多、复合因素以及假性粒细胞减少等分成五大类。
一般而言，继发性中性粒细胞减少多见，原发性少见。
（1）感染细菌感染，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病，粟粒性结核，严重败血症等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、风疹、病毒性肝炎等；原虫感染，如疟疾、黑热病；立克次体感染，如斑疹伤寒等。
（2）理化损伤电离辐射，如X线、放射性核素等；化学品，如铅、苯、汞等；药物，如抗癌药、氯霉素等。
（3）血液病再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞贫血等。
（4）自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征、慢性活动性肝炎、新生儿同种免疫性粒细胞减少症、纯粒细胞再生障碍等。
（5）脾功能亢进肝硬化、疟疾、慢性溶血性贫血、晚期血吸虫病、黑热病、原发性脾原性粒细胞减少症等。
（6）遗传因素先天性中性粒细胞减少症，即婴儿遗传性粒细胞缺乏症，慢性家族性中性粒细胞减少症、儿童期慢性粒细胞减少症、先天性代谢缺陷病伴发的粒细胞减少症、胰腺功能不全伴中性粒细胞减少症、网状组织生成不良等。
急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南
急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南【概述】外周血中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百分比）低于0.5×105/L称为粒细胞缺乏（agranulocytosis)。
急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热、严重感染的综合征。
本综合征为一自复性过程，但患者可因极期感染导致死亡。
国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS)报道的发病率为3.4/(105•年）。
急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。
早期报道死亡率较高，可达20%〜40%，近年死亡率已降至0〜10%。
【临床表现】1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤，可出现寒战、髙热、头痛，常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡，其他部位黏膜也可发生溃疡。
少数病例可有黄疸，随着病情进展，患者迅速发生严重感染，乃至败血症，一般状况衰竭，导致死亡。
如能保护渡过极期感染，白细胞和粒细胞总数可自行恢复，整个病程呈现陡降—极期—恢复—（可以超常）—正常的时相性经过。
2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间，常有U腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大，甚至严重感染。
发作周期为12〜35天，平均21天，持续4〜10天。
【诊断要点】1.突然起病，高热和口咽黏膜坏死等症状，有可致中性粒细胞减少症的药物接触史；2.白细胞数和中性粒细胞数进行性急促下降，中性粒细胞绝对值＜0.5×105/L或缺如；3.骨髓增生活跃或减低，粒系减少或明显成熟受阻；4.如渡过极期，白细胞和粒细胞可自行恢复。
【治疗方案及原则】1.病因治疗停用可疑药物或可疑毒物。
2. 一般处理粒细胞缺乏患者出现发热时，应以内科急诊对待，立即入院治疗，有条件时应予逆向隔离。
3.感染的治疗在进行皮肤、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培养后，立即给予经验性广谱抗生素治疗。
选用的抗生素必须是杀菌剂，抗菌谱广，对毒性较强的G—菌有相加或协同效用。
儿科诊疗操作规范
儿科诊疗操作规范篇一：儿科诊疗规范新生儿危重病例评分法(草案)中华医学会急诊学分会儿科学组中华医学会儿科学分会急诊学组新生儿学组1．新生儿危重病例单项指标凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：(1) 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。
(2) 严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞(Ⅱ度Ⅱ型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上)。
(3) 弥漫性血管内凝血者。
(4) 昏迷患儿，弹足底5次无反应。
(6) 体温≤30℃ 或> 41℃。
(7) 硬肿面积≥70％。
(8) 血糖 <1.1mmol/L (20mg／dl)。
(9) 有换血指征的高胆红素血症。
(10) 出生体重≤1000g。
2．新生儿危重病例评分法(讨论稿) (见表1)表l新生儿危重病例评分法(讨论稿)注：(1) 分值 > 90为非危重；70～90为危重；< 70为极危重。
(2) 用镇静剂、麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分。
(3) 选24h内最异常检测值进行评分。
(4) 首次评分，若缺项(≤2分)，可按上述标准折算评分。
如缺2项，总分则为80，分值 > 72为非危重，56～72为危重，< 56为极危重(但需加注说明病情，何时填写)。
(5) 当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测定正常对待，进行评分(但需加注说明病情、时间）。
(6) 不吸氧条件下测Pa02。
(7) 1mmHg＝0.133kPa。
摘自《中华儿科杂志》2001年第39卷第1期第42～43页新生儿窒息复苏指南（试行稿）卫生部妇幼保健与社区卫生司第一部分指南目标和原则一、确保每次分娩时至少有1 名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。
二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。
白细胞减少症及粒细胞缺乏症【共52张PPT】
是口腔、咽部、皮肤、肺、肠道以及泌尿生殖系。 0×109/L者称为白细胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现
为中性粒细胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。
⑸ 丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导的中性粒细胞减少，但其费用较高。
（三）抗感染治疗
• 对于单纯粒细胞减少而无感染的患者，一 般不需要抗生素治疗。如患者出现发热等 感染症状，应积极查找感染部位，做血、 尿、痰或感染病灶分泌物的细菌培养及药 敏试验，在致病菌未找出之前，就应开始 经验性抗生素治疗。重度粒细胞减少的抗 感染治疗详见急性粒细胞缺乏。
（四）升白细胞药物
• 对于慢性白细胞减少，长期稳定，不发生反复感染者， 可观察病情变化而不需要升白细胞治疗。对白细胞较低
骨髓象检查
• 观察骨髓的增生程度，粒系各阶段及其他 细胞系的比例，以及有无白血病或肿瘤细 胞的浸润，有无巨幼细胞样变等，不同病 因及发病机制，其骨髓象亦有不同。
特殊检查
1、边缘池粒细胞测定：肾上腺素试验，促使边缘池 中性粒细胞脱落进入循环池。用以了解粒细胞是否存 在分布异常，排除假性粒细胞减少。 • 2、骨髓粒细胞储存池测定：氢化考的松试验，以鉴 别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细 胞减少及药物等引起粒细胞生成减少。 • 3、中性粒细胞特异性抗体测定：方法多种，有助于 鉴别免疫性粒细胞减少。 • 4、骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性（CSA）测 定：鉴别干细胞缺陷和体液因素异常。 • 5、粒细胞动力学及寿命测定：常用DF32P标记法，有助 于病因诊断及发病机制的分析。
细菌感染最常见，单纯中性粒细胞减少患者对原虫 中性粒细胞的减少。
《罕见病诊疗指南(2019年版)》要点汇总(6)
220-6.《罕见病诊疗指南（2019年版）》要点（6）99.【丙酸血症】概述丙酸血症（PA）又称丙酰辅酶A羧化酶缺乏症、酮症性高甘氨酸血症或丙酸尿症。
是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。
PA由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA或PCCB缺陷所致。
PCC缺乏可导致体内丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A异常、丙酸及其相关代谢物异常蓄积，导致有机酸血症，并造成一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害症状。
病因和流行病学PA致病基因分别为PCCA和PCCB。
PA总患病率在国外不同人种之间为1/100000～100/100000，我国0.6/100000～0.7/100000。
临床表现主要为高血氨、脑损伤和心肌病等。
1.新生儿起病型出生时正常，开始哺乳后出现呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒、扩张性心肌病、胰腺炎等异常，病死率高。
2.迟发型常因发热、饥饿、高蛋白饮食和感染等诱发，表现为婴幼儿期喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等。
由于丙酸等有机酸蓄积，许多患者的认知能力及神经系统发育受到损害，脑电图慢波增多或见癫痫波；一些患者可有骨折，X线见骨质疏松；还常造成骨髓抑制，引起粒细胞减少、贫血、血小板减少。
也可有心脏损害，如心肌病、心律失常、QT间期延长、心功能减弱等。
肾功能损害较为少见。
辅助检查1.实验室常规检查：2.血氨基酸和酯酰肉碱谱分析甘氨酸水平增高，丙酰肉碱（C3）、丙酰肉碱/乙酰肉碱比值（C3/C2）增高。
3.尿有机酸分析3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高高度提示此病。
4.头部MRI/CT可表现为脑萎缩、脑室增宽及基底节区异常信号。
5.基因诊断PCCA或PCCB检出2个等位基因致病突变有确诊意义。
诊断新生儿生后数小时到1周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒等异常；婴幼儿不明原因反复呕吐、惊厥、意识障碍，严重的酸中毒、高血氨，伴有特殊的影像学异常及血液系统损害者，特别是有类似/不明原因死亡家族史时，应考虑到本病。
粒细胞缺乏症的护理措施与方案ppt
第十三页，共二十二页。
粒细胞缺乏症的(De)护理
➢ 二、口腔护理
2、口腔溃疡护理 :
有真菌感染病人涂制霉菌素药液(制霉菌素6片碾粉溶于 20 mL鱼肝油中(Zhong))。随着病情发展，唇周感染处出现坏死， 予清除坏死组织，3%过氧化氢清洁局部后涂上碘甘油，经 33 d治疗后痊愈出院。
第十四页，共二十二页。
第二十二页，共二十二页。
输入，并做好护理记录。
第十七页，共二十二页。
粒细胞缺乏(Fa)症的护理
➢ 五、病情观察:
2、禁用对白细胞有抑制作用的药物如吲哚美辛、阿尼利定(Ding)等。按医
嘱应用抗生素、重组粒细胞刺激因子。
第十八页，共二十二页。
粒细(Xi)胞缺乏症的护理
➢ 离，加上限制探视，会给病人造成极大的心
预后较好。
➢ 急性粒细胞缺乏症在过去因继发感染致使病死率高达70%～90% ，目前因抗菌药物、造血细胞生长因子(G-CSF、GM-CSF)等 控制感染手段的增强及广泛应用，使大多数病人能度过感染 关，预后良好，病死率已降至25%以下。
➢ 但年老、全身衰竭、黄疸或合并严重感染者病死率高。虽积极 治疗10天仍无明显好转者预后较差。骨髓中尚保留少量幼稚 细胞比完全缺乏者恢复(Fu)较快。
本人资料： 入院： 诊断： 家属主诉(Su)： 现病史： 查体：
第三页，共二十二页。
辅助(Zhu)检查
第四页，共二十二页。
粒(Li)细胞缺乏症的概念
➢ 外周血正常白细胞计数是4～10×10^9/L，其(Qi)中
中性粒细胞占60-75%。中性粒细胞减少症是外周血 中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百 分比）。10岁儿童低于1.5×10^9/L，10～14岁儿童 低于1.8×10^9/L，成人低于2.0 ×10^9/L。当中性粒
粒细胞缺乏症的诊断、鉴别诊断和治疗
发病机制
1.粒细胞生成障碍 2.粒细胞破坏或消耗过多 3.粒细胞分布异常 4.粒细胞释放障碍
粒细胞生成障碍
1.骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物 2.药物非免疫性粒系造血抑制：毒性和特异性反应 3.无效造血：细胞成熟障碍
MDS、PNH、巨幼细胞贫血 4.生成受抑或衰竭：白血病、恶性肿瘤骨髓转移、家族 性慢性粒细胞减少
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危：
中性粒细胞缺乏预计在7d内消失， 无活动性合并症， 同时肝肾功能正常或损害较轻并且 稳定。
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
MASCC风险计分模型
特征 疾病负荷
无或轻微症状 中度症状 无低血压 无COPD 实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染 无脱水 门诊病人 年龄＜60岁
万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。 除非有以下相关性严重感染： ①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； ②X线影像学确诊的肺炎； ③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌 ④临床疑有严重导管相关感染 ⑤任一部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺 炎链球菌定植； ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现 严重黏膜炎
*诊断要点： 诱因和起病特点 血象和骨髓象
*鉴别诊断： 急性再生障碍性贫血 急性白血病
*祛除诱因 *禁用解热镇痛药 *严格隔离保护 *经验性抗感染治疗 *G-CSF、GM-CSF
糖皮质激素
– 免疫因素所致
pred 10-20mg po tid 碳酸锂
– 对粒系造血有刺激作用 – 肾病者慎用
200-300mg po tid 200mg po bid*4-6w
粒细胞缺乏症诊断标准
粒细胞缺乏症诊断标准
粒细胞缺乏症是一种常见的血液疾病，主要表现为血小板和白细胞减少，可能会引起出血、感染等问题。
诊断标准主要有以下几点：一、血液检查：血液检查可以检测血小板和白细胞的水平，以判断是否存在粒细胞缺乏症。
二、影像学检查：CT或MRI扫描可以检测患者的脾脏是否肿大，以及是否存在贫血。
三、免疫学检查：可以检测患者是否存在抗原或抗体，以判断是否存在免疫缺陷。
四、细胞学检查：可以检测患者的血液中细胞的形态，以判断是否有粒细胞缺乏症。
粒细胞缺乏症的诊断标准主要包括血液检查、影像学检查、免疫学检查和细胞学检查。
确诊前应进行全面的检查，以便准确诊断病情，以便采取有效的治疗措施。
重症先天性粒细胞缺乏症诊疗指南
菌感染，其中主要受累部位为皮肤粘膜、耳鼻、咽喉和肺。感染通常 非常严重甚至是致命性的。约 15％的患者进展为急性白血病或骨髓 增生异常综合征。患儿通常不伴有特征性畸形。
辅助检查 1.实验室检查 全血细胞计数及外周血细胞形态学分析均可发
现中性粒细胞数减少，可伴单核细胞增多。 2.骨髓涂片 骨髓增生程度正常或稍微降低，伴早期髓系“停滞”
4.造血干细胞移植 是该病的根治手段，尤其是高剂量 G-CSF 使用下仍易发生感染的患儿。
诊疗流程（图 104-1）
儿童中重度感染或口腔感染
血常规、血涂片示中性粒细胞计数＜0.2×109/L 且 其他细胞数目正常
骨髓穿刺涂片、免疫球蛋白检测、T/B 淋巴细胞亚群计数
除 外 血 液 系 统 疾
病 、 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 及 免 疫 性 中 性 粒 细 胞 减 少 症
的疾病相鉴别。SCN 通常只有中性粒细胞减少伴单核细胞增多，不 伴有其他外观畸形，血红蛋白和血小板计数通常正常。临床上需鉴别 以下疾病，如 Shwachman-Diamond 综合征（SDS）、糖原累积病 （glycogen storage disease，GSD）1b 型、WHIM 综合征（warts， hypogammaglobulinemia，infections，myelokathexis，WHIM，即疣、 低丙种球蛋白血症、感染及先天性骨髓粒细胞缺乏症）、自身免疫性 淋巴细胞增生综合征（autoimmune lymphoproliferative syndrome， ALPS）、Cohen 病以及 Hermansky-Pudlak 综合征 2 型等。
因病毒感染
随诊，如中性粒细胞数目恢复正常可能
中性粒细胞持续减少 且骨髓涂片提示早期髓系停滞
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
104.重症先天性粒细胞缺乏症
概述
重症先天性中性粒细胞缺乏症（severe congenital neutropenia，SCN）是一种以低水平粒细胞（＜200/mm3）为特征的免疫缺陷，不伴有相关的淋巴细胞缺陷。
病因和流行病学
目前已知的发病机制是髓系细胞凋亡增加。
上述突变最终导致髓系前体细胞过度凋亡，可能是由未折叠蛋白反应激活所致。
根据突变类型和遗传背景的研究，SCN 患者中性粒细胞减少的表达可以是相同的或不同的，这提示本病可能存在不同的发病机制，或可能是基因相互作用的结果。
普通人群的患病率估计为1/333 300～1.7/333 300。
新生儿的年发病率约为1/250 000。
无特殊性别倾向。
美国的调查数据显示，大多数患者为白种人。
临床表现
患者临床表现为口咽炎、中耳炎、呼吸系统感染、蜂窝织炎及皮肤感染，常由葡萄球菌及链球菌感染所致。
在出现骨髓储备下降的重度中性粒细胞减少患者中，2 岁之前大部分患儿都发生过口腔溃疡及疼痛性牙龈炎。
如伴弥漫性胃肠道病变，可引起类似克罗恩病的腹痛和腹泻表现。
嗜中性粒细胞减少症可导致各个部位遭受反复细菌或真菌感染，其中主要受累部位为皮肤粘膜、耳鼻、咽喉和肺。
感染通常非常严重甚至是致命性的。
约15％的患者进展为急性白血病或骨髓增生异常综合征。
患儿通常不伴有特征性畸形。
辅助检查
1.实验室检查全血细胞计数及外周血细胞形态学分析均可发现中性粒细
胞数减少，可伴单核细胞增多。
2.骨髓涂片骨髓增生程度正常或稍微降低，伴早期髓系“停滞”在早幼粒细胞/中幼粒细胞阶段，常伴有不典型细胞核及胞质空泡形成。
3.影像学检查因该病患儿易反复发生感染，故影像学可能发现耳、鼻、肺部乃至肠道的感染表现。
4.基因检测SCN 是一种遗传性疾病，迄今为止，根据重度慢性中性粒细胞减少国际登记站（https:///registry/）的数据，已经报道超过100 种基因突变。
包括最早发现的嗜中性粒细胞弹性蛋白酶基因（ELANE，以前、GFI1 基因、HAX1 基因和威斯科特-奥尔德里奇综合征（WASP）的激
称E LA2）
活基因等。
这些突变的组合会导致嗜中性粒细胞生成缺陷及凋亡增加。
根据致病突变可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X连锁遗传：由E LANE 突变所致的S CN 是一种常染色体显性遗传疾病，发生于50％～60％的患者。
已经报道了数个E LANE 突变位点。
由K ostmann 描述的首个家族及其他最近报道的家族，都有常染色体隐性遗传的H AX1 突变。
X 连锁遗传见于湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）基因突变所致的S CN，该基因又称W ASP 基因。
其他基因突变也有报道，包括G6PC3、GFI1、SBDS 及JAGN1。
然而，仍有大约40％病例的遗传基础尚不清楚。
诊断
诊断需结合病史、体格检查、实验室检查及基因检测综合确诊。
其中细胞学确诊指征：显示与单核细胞增多有关的重症中性粒细胞缺乏症。
SCN 骨髓检查的典型表现为骨髓增生程度正常或稍微降低，伴早期髓系“停滞”在早幼粒细胞
/中幼粒细胞阶段，常伴有不典型细胞核及胞质空泡形成。
进行基因检测也是诊断所必需的。
鉴别诊断
临床发现中性粒细胞减少时，应与其他可能引起中性粒细胞减少的疾病相鉴别。
SCN 通常只有中性粒细胞减少伴单核细胞增多，不伴有其他外观畸形，血红蛋白和血小板计数通常正常。
临床上需鉴别以下疾病，如Shwachman-Diamond 综合征、糖原累积病（glycogen storage disease，GSD）1b 型、WHIM 综合征（SDS）
（warts，hypogammaglobulinemia，infections，myelokathexis，WHIM，即疣、低丙
、自身免疫性淋巴细胞增
种球蛋白血症、感染及先天性骨髓粒细胞缺乏症）
生综合征（a utoimmune lymphoproliferative syndrome，A LPS ）、Cohen 病以及Hermansky-Pudlak 综合征2 型等。
遗传咨询与产前诊断
如果先证者基因型已经明确，可进行产前诊断。
不同突变类型的遗传方式不同：ELA2 和GFI1 是常染色体显性遗传，HAX1 是常染色体隐性遗传，WASP 是X 连锁隐性遗传。
遗传咨询至关重要，应考虑家族史和基因突变类型。
治疗
1.及时预防，积极控制感染所有发热或感染应立即就医，由医院检查、确诊并积极治疗。
必要时预防性抗生素可用于预防感染，是否必须预防性使用抗生素尚存在一些争议。
但有一些建议选择复方磺胺甲恶唑片50mg/（kg·d）用以预防，尤其是慢性肉芽肿并合并中性粒细胞减少的患儿。
2.应用造血生长因子（特别是G-CSF）可改善嗜中性粒细胞减少症以及对感染的易感性，重症感染时可连续给药。
G-CSF 的所需剂量差别很大。
起始剂量5μg/kg，每3～5 天增加5μg/kg 直至有效。
长期持续使用高剂量G-CSF[超过20μg/ （kg·d）]可能诱发白血病，因此，若需连续高剂量治疗，应考虑进行骨髓移植。
另外，目前发现使用G-CSF 治疗的SCN 患者中，骨质丢失的发生率较高。
现已知这是G-CSF 治疗的一个副作用。
因此，应当监测骨密度以及血25-羟维生素D 水平，必要时积极治疗骨质疏松。
3.定期监测骨髓涂片因该病有向恶性病转化的风险和趋势。
SCN 患者易发生骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）和急性白血病，后者主要是急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML），但也有急性淋巴细胞性白血病、慢性粒-单核细胞性白血病以及双表型急性白血病的报道。
4.造血干细胞移植是该病的根治手段，尤其是高剂量G-CSF 使用下仍易发生感染的患儿。