宫腔镜检查治疗知情同意书

医院妇产中心

宫腔镜检查治疗知情同意书

一、患者性别年龄床位住院号

二、术前诊断

三、拟定手术方案

四、手术指征（理由）

五、手术的危险或并发症包括以下内容但不限于以下内容（选择的打“√”不选择的打“×”）

1、手术可能引起宫颈裂伤需行修补。

2、术中可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠子或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

3、术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。

4、术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

5、用CO2作膨宫介质时，可能气体逸入血管致患者心率不齐、心衰、酸中毒等危及生命，也可能引起CO2气栓致患者死亡。

6、用葡萄糖等液体作膨宫介质时，可能引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、衰甚至死亡。

7、输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通夜时可能发生输卵管破裂。

8、宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。

9、子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，所能承受的手术时间不足以一次将肌瘤完全切除日后需配合药物治疗或再次手术。

10、黏膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。

11、黏膜下的肌瘤肉眼不能发现，则无法作肌瘤切除术，而仅能作部分内膜切除，以求能减少月经量。

12、子宫内膜息肉切除后有再次复发可能。

13、术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。

14、宫内节育器断裂、变形或放之过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。

15、宫内节育器已穿出宫颈进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠子，则需行开腹或腹腔镜手术，作子宫切开取环或子宫切除术，膀胱切开修补及肠修补术等。

16、对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅作控查术。

17、术后可能发生子宫或盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等。

18、术中还可能会出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。

19、由于医学科学技术的局限，可能出现上述提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

20、麻醉相关的危险性由麻醉师另行告之。

21、该患者需注明的特殊情况如下：

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您施行手术。医生签名：

地点：

病人知情同意书

我已理解了医生对上述关于患者的病情诊断、手术方案、手术理由、手术风险所作的说明：意见如下：

一、我已经理解并接受在手术过程中可能会有一些难以预料的情况出现，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。我要求（选择的打“√”，不选择的打“×”）：

1、非紧急情况时必须征求病人本人或家属的意见，紧急情况时由医生决定；

2、任何情况下均须征求病人本人或家属的意见。

3、任何情况下均由医生决定。

二、我接受现代医学科学技术并不能预见或避免所有可能出现的不良后果这一观点，同时理解对于治疗结果医生不能作出任何承诺。在理解医学的这种限制后，我要求医生为我（或患者）做手术。

患者签名：代理人签名：与病人的关系：

患者没有签名的原因：

地点：日期：年月日时分