最新常用心脏病人术前风险评估表
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盐城新东仁医院
常用心脏病人术前风险评估
一、临床多因素分析法来评估
(一)年龄因素:
新生儿麻醉危险性比成人高七倍,儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
(二)1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为:
高度危险因素:
1)不稳定冠脉综合征:
近期心梗(围术期再梗率20~30%);
不稳定心绞痛(围术期心梗率28%);若发生再次心梗死亡率可高达30%。
2)失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF<35%。
3)明显的心律失常:长间隙的窦性停搏,二度以上的房室传导阻滞;
有症状的室性心率失常;室上速;房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人,除急症外,均需先行内科治疗,待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
中度危险因素:
1)稳定性心绞痛
2)陈旧性心梗史,或只有病理性Q波
3)心衰已代偿
4)需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素:
1)75岁以下的老人。
2)心电图异常:左室肥厚;左束支传导阻滞;ST-T异常。
非窦性节律(房颤),但心功能良好(EF>50%).
3)肺功能中度低下。
4)脑血管意外史。
5)尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人,非急症手术,术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症,
二、代谢当量(Metabolic Equivalent,MET)评估(体能状态)
通过病人活动情况,对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能。
1~4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕,平地慢走(3~4 Km/h)或稍活动,甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4~7MET: 能上三层楼,平地走6Km/h――可耐受中等手术。
7MET:能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估
可耐受胸腹大手术的呼吸参数:(是预计值50%的三大,一小):一大:最大通气量(MVV) >预计值的50%
二大:一秒率时间肺活量(FEV1) >预计值的50%
三大:肺活量 (VC) >预计值的50%
一小:残气量/ 肺总量(残气率) < 50%
血气:PaO2 >70mmHg , PaCO2 <50mmHg .
不宜行择期手术的参数:(需先内科治疗,改善呼吸功能)最大通气量/ 预测值 < 50%
肺活量(VC) <2L。
残气量/肺总量(残气率) >60%。
FEV1.o% <50%
PaO 2 <70mmHg, PaCo2 >60mmHg。
此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备。
四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
五、Goldman 心脏风险指数评分
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。
Goldman计分共分5级,
1级:0~5分,死亡率为0.2%
2级:6~12分,死亡率为2%,
3级:13~25分,死亡率为2%,
4级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,5级:大于26分,5级病人只宜施行急救手术。
六、围术期心血管风险的临床预测指标
七、手术风险分级(Surgical Risks)
八、决定可以手术的8个步骤
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危(心源性死亡>5%)
(1)、不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes):急性(7天)
或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛。
(2)、明显心律失常(Significant arrhythmias) :重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。
(3)、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease)
(4)、失代偿心力衰竭(Decompensated CHF)
中危(心源性死亡<5%)
(1)、轻度心绞痛(Mild angina pectoris)(加拿大CCS分级1~2级)。
(2)、心肌梗死病史(Prior MI)或Q波异常。
(3)、代偿性心力衰竭(Compensated CHF)或有心衰病史。
(4)、糖尿病Diabetes mellitus (胰岛素依赖型)。
(5)、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
低危(心源性死亡<1%)
(1)、高龄(Advanced age) (> 70岁)。
(2)、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。
(3)、非窦性心律(Non-sinus rhythm)(房颤)。
(4)、心脏功能差(low functional capacity)。
(5)、脑血管意外史(H/o CVA)。
(6)、不能控制的高血压(Uncontrolled HTN)。
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级
十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南
十二、围手术期心脏逐步评估法(基于2007ACC指南)
第一步判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室,进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素(IC)。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。
第二步患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术,直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗(IB)。
许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的
第三步患者进行的是低风险手术吗?如果是低风险手术(内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等)可按计划手术(IB)。即使是高危患者,其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1%。
第四步患者功能状态好否?有无症状?功能状态可用代谢当量(METs)来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min,即为1MET。优秀(>10),良好(7~10),中等(4~7),差(<4)。
如果患者METs>=4,且无症状,可按计划手术(IB)。
第五步如果患者功能状态差,有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素,可按计划手术(IB)。
如果有1~2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术(围手术期死亡率1%~5%)。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的( IIaB)。或考虑非侵入性检查(IIbB)。
十三、非大血管手术的修正的心脏危险指数(RCRI)以下每个危险因素为1分:高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)缺血性心脏病(心