医学腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

第二十三章 腹部外科与泌尿外 科手术的麻醉
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教学要求
1、掌握腹、盆腔手术病人麻醉的特点。
2、熟悉腹、盆腔手术的麻醉方法。
3、了解常见腹、盆腔手术麻醉方法。
4、掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术 的麻醉管理。
5、掌握急腹症手术的麻醉原则。
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重点
1、肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻 醉管理；
纱布敷料等也会影响膈肌运动和压迫心 脏、大血管，需注意预防和及时解除。
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腹、盆腔巨大肿瘤或大量
腹水病人，术前常有呼吸 功能障碍，应给予适当的 辅助呼吸。当剖腹减压时， 易发生血压严重下降，应 让腹内压缓慢下降，适当 加速输液，必要时可用血 管收缩药纠正。
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腹、盆腔急症手术较多，病情多半危重 ➢常需实施急症麻醉和手术； ➢同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱； ➢饱胃病人需积极预防和处理呕吐和误吸
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第三节 常见腹、盆腔手术的 麻醉处理
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一、胃肠手术麻醉
溃疡和肿瘤多见，不少病人并存有贫血和营
养不良。
患者易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，麻
醉前应尽量予以纠正。
患者宜常规置入鼻胃管，并在实施麻醉前充
分吸引、减压。
常规胃大部切除术的青壮年病人均可选用硬
膜外麻醉。
老年和有严重并发症的病人，宜选用气管插
有利于保护肾功能。实施时，宜选择胸10～11 椎间隙穿刺。
对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存
严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全 身麻醉。
麻醉用药应注意其对肾功能的影响。
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七、盆腔手术麻醉
盆腔脏器疾病以肿瘤居多，经腹手术为其主
要途径。
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硬膜外阻滞已成为下腹、盆腔手术的主要麻
醉选择，实施时，需使上界阻滞平面达胸6节 段，骶神经阻滞完善。低位硬膜外阻滞常需
治疗，改善微循环，待休克好转后尽快 实施麻醉和手术。
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腹、盆腔内手术对肌松弛要
求高
腹、盆腔脏器富有副交感神
经支配，常有内脏牵拉反应。 严重时易致明显血压下降、 心动过缓，甚至发生心脏停 搏，应注意预防和及时处理。
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第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法
局部麻醉
局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞可 用于小部分腹部短小手术。
椎管内麻醉
➢ 蛛网膜下隙阻滞适用于下腹、肛门
管全身麻醉。
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二、胆道手术麻醉
胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，
阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K治疗。
术中易致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停
搏。术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。
胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔
细了解病人的心脏情况。麻醉择视手术性质和病人的情况而定。术
中均应注意对迷走神经反h 射的防治。
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三、胰腺手术麻醉
手术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和
酸碱平衡紊乱。
大多应采用气管内插管全身麻醉或全麻复合
硬膜外阻滞的方法。
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胰岛肿瘤多数病例可在硬膜外麻醉下完成。
胰岛素瘤术中为防止低血糖发作，要加强血 糖监测，当血糖降至2.8 mmol/L时即需应用 葡萄糖治疗。
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四、肝手术麻醉
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麻醉前准备 术前应抓紧时间作麻醉前访视，重点询
问病史。若病情允许，急腹症病人也应作适 当的禁食、禁饮准备。对饱胃、肠梗阻等病 人，术前必须插鼻胃管，进行胃肠减压。
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对伴有休克的急腹症病人，应采取积 极有效的治疗措施。
失血性休克病人，边补充血容量，边准
备实施麻醉。
感染性休克患者，积极进行输液、扩容
2、急腹症手术的麻醉原则； 3、腹、盆腔手术病人麻醉的特点；
难点
1、肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻 醉管理；
2、腹、盆腔手术病人麻醉的特点；
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第一节 腹、盆腔手术的麻醉特点
腹、盆腔脏器主要生理功能是消化、吸收、 物质代谢及分泌激素调节全身的生理功能等。
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消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或 腹、盆腔脏器癌肿根治手术等，可发生术中 大量渗血致严重低血压时，需开放可靠的输 血通路，及时补充，维持循环功能。
➢充分评估和保护肝功能。 ➢选择合适的麻醉方法和用药。 ➢对术中的失血和输血应有充分的估计和准备。 ➢肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，
甚至即刻发生过敏性休克，应注意避免。
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五、门脉高压症和脾切除术麻醉
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多数有肝硬变和明显肝功能损害。
持续门脉高压导致脾淤血肿大、脾功能亢进，
由此引起的全血细胞减少又使贫血和出血倾向加 重。
进行良好准备，特别要加强护肝治疗和改 善全身情况。
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多数情况下采用气管内插管全身麻醉。 临床常用的镇痛、镇静药物多半在肝内代
谢，应酌情减量。
阿曲库铵能在血中自然降解，为较适合的
肌松药，应首选。
肝硬变门脉高压症病人麻醉管理中的关键
是避免肝缺氧、缺血。
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六、肾、输尿管手术麻醉
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肾、输尿管手术一般在硬膜外麻醉下完成，
较大容量的局麻药液才能获得预期的麻醉范
围。
当阻滞平面不理想时，不要盲目追加过量麻
药，以免发生局麻药逾量中毒。
在一些创伤大的手术，也常选用气管内插管
全身麻醉。
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八、急腹症病人手术麻醉
急腹症病人的特点 起病急、病情重、需急症手术，术前常无
充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻 醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。
重症门脉高压症病人还常并发肾功能障碍，导
致氮质血症和少尿。
长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下
段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致
严重休克。
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门脉高压症的手术和麻醉的适应证和危险
性主要取决于肝功能受损程度。
糖耐量试验对估价肝细胞的储备能力也有
一定价值。
即使肝功能Ⅰ—Ⅱ级的病人，术前也必须
及会阴手术，起效快、阻滞完善、 肌松效果好。
➢ 硬膜外阻滞 是目前我国腹、盆腔
手术中最常用的麻醉方法。
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全身麻醉 ➢ 优点是麻醉可控性强，给氧充分，能
充分对机体生理功能控制。
➢ 临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻
醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎 管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、 盆腔手术。
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胰腺、肠道手术操作复杂、
创伤大、手术时间长，可有大 量体液丢失或创伤组织水肿而 成为“隔离体液”（sequestered fluid），必须相应补充。腹、 盆腔大手术病人术中补液量一 般为每小时10ml/kg。
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某些特殊剖腹手术的体位，会影响病人
的呼吸、循环功能。
腹内操作，尤其是膈下置放手术拉钩或