杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表

（附表三）

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

申报表

工程名称：

申报单位：

申报日期：二〇一二年八月

杭州市建设委员会制

填表说明

1、本表由承建单位填写。

2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条

件逐项填写。

3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。

4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施

工工作的实施情况如实填写。

5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申报单位情况

表一

工程概况

表二

监理单位评价

表三

监督机构评价

表四

表五