浅谈四川省医疗保险异地就医联网即时结算

浅谈四川省医疗保险异地就医联网即时结算

发表时间：2017-05-08T16:28:53.370Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：张琳伍赛君杨剑

[导读] 是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。

成都三六三医院医保办成都 610000

【摘要】四川省异地就医联网即时结算工作已开展两年有余，极大的方便了异地就医人群，提高了医疗保险的管理和服务水平，获得了较好的社会效益。针对试点医院操作中存在的一些问题，提出相应的建议，以推动异地联网结算进一步发展完善。

【关键词】医疗保险；异地就医；联网结算

异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就业行为[1]。

由于我国医保统筹层次较低，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长，所导致的患者医疗费用垫付以及办理医保报销手续的繁琐，引起了政府和社会各界的关注。建立参保人员异地就医和异地结算的合作关系和信息平台，是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。

2014年10月1日四川省开始实施省内异地就医联网即时结算业务，首次开通22家试点定点医疗机构，我院也在首批开通的试点医疗机构范围，经过两年的多实践操作，我院通过省异地平台已为近2千余人次异地患者办理了出院联网结算。

通过异地就医联网即时结算，异地患者只需在联网的定点医疗机构办理入院时划社保卡，出院时只需结清个人负担的费用，医保报销部分由定点医疗机构与省医保局结算，减少了患者来回报销手续，大大方便和减轻了患者的负担，确实是便民、惠民的举措。截止2016年11月四川省已有332家定点医疗机构接入异地就医联网即时结算省级平台。

除了省内异地就医联网结算逐步开展以外，也逐步通过协同平台不断探索与省外各地的跨省异地就医联网结算工作，2016年7月22日开通与新疆生产建设兵团跨省异地就医联网即时结算；2016年8月15日开通与云南跨省异地就医联网结算，2016年11月23日开通与海南跨省异地就医联网即时结算。

异地联网结算以其突出的优势获得了异地就医患者的欢迎，是否开通联网结算也成为异地患者选择医疗机构就医的首要考虑因素。经过两年多的实践操作，异地就医联网即时结算也越发成熟，但在工作中还存在部分问题。

1 存在问题

1.1异地联网结算范围窄

异地就医联网结算并非真正的医保“一卡通”，仅支持以下几类人群办理：?退休异地安置，长期异地居住；?因疾病治疗需转至参保地以外就医；?因出差、旅游、探亲等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救；?其他符合参保地规定可异地就医的；只有符合以上条件并办理了异地就医登记备案的才能在联网的定点医疗机构出院时办理联网报销，否者全额垫付回当地报账。

各地市州对参保患者办理异地就医规定了定点医疗机构数量，大多是3家或者5家，就医选着范围窄，部分患者只能在选定的定点医疗机构且开通了联网结算的，才能在出院时直接报销，不具有普遍性，局限了患者选择医疗机构的范围。

目前为止联网结算只限于住院，门诊看病、特殊门诊以及家庭病床都不能办理。部分地区的参保患者异地住院联网结算时还不能使用个人账户的金额抵扣个人负担部分。办理了异地就医的患者大多为退休或者长期跟随子女定居在外的，大部分不会再回参保地就诊且个人账户积累金额都较高，这就导致了该部分患者的个人账户虽然有钱却用不出去。

1.2各市州医保报销政策差异大

各统筹区医保对药品、检查、材料、治疗项目、床位标准等报销政策均存在差异，省本级定点医疗机构均按照四川省医保及成都市医保政策设立本院的收费项目，各地市州的医保政策也远没有四川省医保和成都市医保那样精细化，这就导致医保报销范围存在差异。

各定点医疗机构的工作人员很难就异地就医报销政策进行掌握和咨询，医务人员在治疗过程中无法对患者事先告知义务，有可能在医、患双方均不知情的情况下使用了当地医保政策不报销的自费项目，客观上导致参保人员医疗消费知情权的不到保障，加大了参保人员医疗费用风险[3]。

1.3社会保障卡问题

目前四川省内还未统一发放最新的社会保障卡，参保患者在参保地以外联网的定点医疗机构办理入院时需通过医院HIS系统连通省级异地就医平台，通过读卡器读卡后实时完成身份识别和卡鉴权，才能在出院时进行联网结算业务，没有最新的社会保障卡患者便无法通过省异地平台进行联网结算，只能全额垫付回参保地报销。

其次部分地市州医保未及时将办理了异地就医备案的参保患者社会保障卡信息上传至省厅卡务中心，导致参保患者在定点医疗机构办理入院时无法识别参保信息，因此不能享受异地就医联网结算业务。

1.4异地联网平台网络结算不稳定

四川省异地就医联网结算是通过建立异地就医即时结算省级平台来实现的，参保人员在异地定点医疗机构发生的医疗费用通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地定点医疗机构。

一旦遇到省平台或者是各地市州医保系统断网或者是调试系统，将导致异地就医即时结算工作不能顺利开展，涉及到信息系统问题时还需要查找问题出于何处。

各地市区医保未确定固定的系统问题联络人员，在定点医疗机构遇到网络结算问题时，大多通过各联网QQ群进行咨询，且各地医保工作人员响应及时性不一。

2 建议

2.1 适当放宽异地联网结算范围

根据调查异地门诊就医人员占异地就医人员比例高[4]。因尽快开通异地安置人员门诊和门诊特殊疾病联网结算工作，方便参保患者在异地定点医疗机构门诊看病就诊，以及允许个人账户在异地定点医疗机构住院时抵扣个人负担部分。

放宽异地安置参保人员就医机构选择，实行定点互认，针对异地备案医院与就医地联网结算医院不一致的，应当允许参保患者到开展了异地就医即时结算业务的全部定点医疗机构就医。